Se ha publicado recientemente un análisis del riesgo de sangrado periprocedimiento de los pacientes incluidos en el estudio RELY(1), que comparaba la eficacia y seguridad de Dabigatrán, nuevo anticoagulante oral inhibidor directo de la trombina, frente a Warfarina en pacientes con Fibrilacion Auricular no valvular. El Dabigatran carece de antídoto, lo que hace aumente la preocupación acerca de las complicaciones hemorrágicas en pacientes sometidos a este tratamiento en los que se realiza cirugía o procedimientos invasivos.

Se analizaron los sangrados entre los 7 dias previos y los 30 posteriores al procedimiento índice, incluyendo un total de 4591 pacientes: 24,7% en tratamiento con 110 mg/12h de dabigatran, 25,4% 150 mg/12h de dabigatran y 25,9% en tratamiento con Warfarina p=0,34.

Los procedimientos se definieron como mayores si la duración era superior a una hora. El sangrado mayor se definió como reducción de 2 g/dl de Hemoglobina, transfusión de al menos dos unidades de sangre, o sangrado interno sintomático.

Los procedimientos más comunes fueron: implante de Marcapasos o desfibrilador automatico implantable (10,3%), Procedimientos dentales, (10%), procedimientos diagnósticos (10%), cirugía de cataratas (9,3%), colonoscopia (8,6%), y reemplazo articular (6,2%). Se empleó Heparina intravenosa o Heparina de Bajo Peso Molecular en 15,3% de pacientes asignados a Dabigatrán 110/12h, 17,0% de los asignados a Dabigatrán 150 mg /12h, y 28,5% de los asignados a Warfarina (p<0,001).

No hubo diferencias significativas en la incidencia de sangrado mayor periprodecimiento entre los 3 tratamientos, 3,8% en dabigatran-110, 5,1% en dabigatran-150 y 4,6% en warfarina. La cirugía urgente multiplicó entre 5 y 6 veces la incidencia de sangrado en todos los grupos de tratamiento. No obstante, no hubo tampoco diferencias en los sangrados entre los diferentes tratamientos: 17,8% en dabigatran-110, 17,7% en pacientes con Dabigatran-150 y 21,6% en pacientes con Warfarina.

El tratamiento con Dabigatran permitió una interrupción significativamente más corta de la anticoagulación sin aumentar el riesgo de sangrado, facilitando por su vida media mas corta el manejo perioperatorio de los pacientes anticoagulados. Inicialmente el protocolo contemplaba la supresión del dabigatrán 24h previas al procedimiento, si bien se modificó posteriormente, suprimiéndolo 24 horas antes de procedimientos de bajo riesgo de sangrado y 2-5 días antes de una cirugía de alto riesgo de sangrado, dependiendo de su función renal. No obstante, esta modificación del protocolo no tuvo repercusión en los sangrados periprocedimiento en los pacientes tratados con dabigatrán, si bien fue introducida relativamente tarde y evaluada en un numero relativamente pequeño de pacientes. La mediana de tiempo de administración de la última dosis antes del procedimiento fue de 49 horas (35-85) para dabigatran-110, 49 (34-84,5) horas para dabigatrán 150 y 114 horas (87-144) horas de la warfarina.

Respecto a la seguridad de la interrupción del tratamiento, no se observaron diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a la incidencia de complicaciones tromboembólicas (0,5% en toda la población estudiada); éstas también resultaron más elevadas en los tres grupos en los procedimientos urgentes que en los electivos: dabigatran-110 (2,8% vs 0,3%), dabigatran 150 (1,4% vs 0,4%), warfarina (1,8% vs 0,4%).

El estudio RELY no se diseñó específicamente para evaluar el sangrado periprocedimiento. No obstante, su diseño randomizado y el número de pacientes incluído en el análisis proporcionan solidez a los resultados de este trabajo.

Una de las ventajas de los nuevos aticoagulantes frente a la warfarina es su farmacocinética con una vida media corta, por lo que se puede suprimir más próxima al procedimiento, facilitando el manejo periprocedimiento y asegurando a la vez adecuada hemostasia en el momento de la cirugía, sin necesidad de empleo de heparina como puente a la cirugía. El hecho de no disponer de antídoto especifico, según los resultados de este estudio, no supone un incremento en la incidencia de sangrado mayor periprocedimiento.

En este estudio también se pone de manifiesto la seguridad de una corta interrupción del tratamiento anticoagulante, con una baja incidencia de complicaciones tromboembólicas durante ese periodo. Los hallazgos de este estudio refuerzan la hipótesis de que los nuevos anticoagulantes simplificarán el proceso de interrupción del tratamiento anticoagulante para los procedimientos invasivos electivos.

Referencia:

Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, et al. Periprocedural Bleeding and Thromboembolic Events With Dabigatran Compared With Warfarin: Results From the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Randomized Trial. Circulation. 2012;126(3):343-8. Epub 2012/06/16. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Pablo Piñón Esteban