En la revista norteamericana The New EnglandJournal of Medicine se publican los resultados a 2 años del estudio PARTNER, que aleatorizó 358 pacientes con estenosis aórtica severa que habían sido descartados para cirugía por elevado riesgo quirúrgico(1).

En dicho estudio, se confirman los beneficios clínicos del implante de una prótesis aórtica por vía percutánea y su superioridad sobre el tratamiento standard, que incluyó el uso liberal de valvuloplastia aórtica con balón,  en pacientes inoperables (Tabla 1).El implante percutáneo de una prótesis aórtica redujo la mortalidad total, la mortalidad de causa cardíaca, la necesidad de rehospitalización y el combinado de muerte e ictus, en comparación con el tratamiento standard. Asimismo, produjo una espectacular mejoría en cuanto a la capacidad funcional frente al tratamiento convencional. En cambio, el riesgo de ictus fue superior, a expensas fundamentalmente de un mayor riesgo de ictus isquémico en los primeros 30 días y hemorrágico a partir de entonces. 

Tabla 1. Estudio PARTNER en pacientes inoperables. Resultados a 2 años

Este ensayo clínico confirmó además el buen funcionamiento, desde el punto de vista hemodinámico en términos de área valvular aórtica y gradiente transvalvular aórtico, de la bioprótesis a 2 años. Sólo un 10% de los pacientes tenían insuficiencia aórtica moderada o severa para dicho seguimiento. Ningún paciente del grupo de la prótesis percutánea experimentó un empeoramiento para desarrollar una insuficiencia aórtica moderada-severa, si bien esto debe interpretarse con precaución pues el seguimiento es todavía corto en el tiempo. En la línea de otros estudios, la insuficiencia aórtica moderada-severa post-procedimiento se asoció con una tendencia estadísticamente límite para un incremento del riesgo de mortalidad, siendo por tanto uno de los principales problemas de este dispositivo.

Si bien la magnitud de beneficio en términos de supervivencia de la bioprótesis aórtica percutánea es espectacular (reducción absoluta del riesgo 24.7%, reducción relativa del riesgo 43%, NNT 4) y merece como tal ser resaltada, en mi opinión, resulta si cabe más relevante desde el punto de vista clínico un análisis estratificado de la mortalidad en función del STS score. En las categorías e riesgo bajo e intermedio (STS score <5% y 5-15%), el beneficio de la prótesis aórtica percutánea en términos de supervivencia fue significativo desde el punto de vista estadístico. En cambio, en los pacientes de alto riesgo (STS score <15%), no hubo diferencias en la mortalidad a 2 años entre ambas estrategias de tratamiento.Por lo tanto, los pacientes con muchas comorbilidades parecen no beneficiarse de esta alternativa terapéutica e incluso podríamos considerarla contraindicada. Esto enfatiza la importancia de la adecuada selección de los pacientes para el implante de una prótesis aórtica percutánea, pues no debemos perder de vista que hoy en día es un procedimiento costoso. 

REFERENCIA

1. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, Kapadia S, Pichard AD, Douglas PS, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. The New England journal of medicine. 2012. Epub 2012/03/27. [Pub Med] [Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.