Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVADs, del inglés Left Ventricular Assist Devices) como terapia de destino (DT, del inglés Destination Therapy) han mostrado mejorar la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) refractaria que no son candidatos a un trasplante cardíaco (TC). La supervivencia al año de los pacientes que reciben una DT-LVAD es del 80%, sin embargo se conoce poco a cerca del modo de muerte de estos pacientes y de los detalles que suceden antes del fallecimiento.

Un artículo publicado recientemente analiza este punto. Para ello estudió a los pacientes de la Clínica Mayo (Rochester, Minnesota) en los que se implantó un DT-LVAD entre 2007 y el 30 de septiembre de 2014 y que fallecieron antes del 1 de julio de 2015. De un total de 166 pacientes con un DT-LVAD, 89 (53.6%) fallecieron. 11 pacientes fueron trasplantados y en 2 se explantó el dispositivo por mejoría. De los pacientes que fallecieron, 84 (94.4%) tenían un LVAD tipo HeartMate® II, 3 (3.4%) un HeartWare® y 2 (2.2%) un HeartMate® XVE. 

La mayoría de los fallecidos fueron varones (80.7%) con cardiopatía isquémica (58.4%). La mediana de seguimiento desde el implante del LVAD hasta el éxitus fue de 14 meses (rango de 4 a 31 meses). El 77.6% de los fallecidos lo hicieron en el hospital, y el 20.2% durante el ingreso inicial de implante del LVAD. De los 66 pacientes que fallecieron en el hospital, 50 (75.8%) lo hicieron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

La causa principal de muerte fue el fracaso multiorgánico (25.6%) seguido del Ictus hemorrágico (24.4%) y la progresión de la IC (20.9%). Los autores describieron 4 modos de muerte posibles:

• Muerte precoz post implante del LVAD, debido principalmente a complicaciones postoperatorias. Incluye los primeros 90 días después del implante y supuso el 20.9% de los éxitus.
• El denominado curso persistente: pacientes que no experimentan mejoría en su calidad de vida y siguen una trayectoria similar a los pacientes con IC terminal. Se debe a circunstancias como el desarrollo de fracaso del ventrículo derecho e IC derecha o la insuficiencia renal. Supuso el 19.8% de los fallecimientos.
• Pacientes que presentan mejoría de la calidad de vida pero en los que sucede un deterioro progresivo a partir de una circunstancia concreta que les lleva a una situación terminal. Las causas más frecuentes son el fracaso multiorgánico (40%) y el cáncer (20%). Constituyó el 36% de los éxitus.
• Pacientes que presentaron mejoría pero en los que sucede un acontecimiento brusco que causa la muerte en menos de 14 días. La principal pausa de este modo de muerte es la hemorragia intracraneal (60%). Supuso el 23.3% de los éxitus.

Dado que el tiempo de seguimiento penaliza a aquellos pacientes que se incluyeron más tarde y que presentaron mejores supervivencias los autores corrigen este sesgo presentando unas frecuencias esperadas de muerte precoz del 10%, del 20% para los pacientes con curso persistente, y del 30 y 40% para los pacientes del grupo c y d respectivamente.

En 49 pacientes (60.5%) se desactivó el LVAD antes del fallecimiento, en la mayoría de los casos (85.7%) por decisión de los familiares después de hablar con el equipo médico, ya que la mayoría de los pacientes se encontraban inconscientes. En el 8.2% de los casos la decisión fue del propio paciente. Tras desactivar el VAD el 89.4% fallecieron en la primera hora.  

En cuanto a los cuidados en la etapa final, un 89% de los pacientes tuvieron una valoración por el Servicio de Cuidados Paliativos, aunque sólo en el 46% de los casos se produjo en el mes previo a la muerte.

Este trabajo resulta sumamente interesante ya que nos habla de la fase final de la enfermedad en pacientes con DT-LVADs, una situación frente a la que con frecuencia los profesionales sanitarios carecen de formación específica. A diferencia de otros procesos crónicos, los pacientes con DT-LVADs mueren con más frecuencia en el hospital, lo que puede aumentar el estrés y sufrimiento tanto en el paciente como en los cuidadores.

Parece, pues, necesario involucrar dentro de la selección de los candidatos a los servicios de Cuidados Paliativos para planificar la mejor estrategia para afrontar el fallecimiento del paciente.

Ideas fundamentales:

• La mortalidad de los pacientes tratados con DT-LVADs es del 20% en el primer año.
• La mayor parte de los pacientes que fallecen presentan una mejoría significativa de la calidad de vida (70%) y los principales modos de muerte son un proceso terminal progresivo (30%) o un acontecimiento súbito difícilmente predecible (40%).
• La mayor parte de los pacientes con DT-LVADs fallecen en el hospital, y de éstos, la mayoría lo hace en la UCI.
• La causa principal de muerte es el fracaso multiorgánico, seguido de la hemorragia intracraneal.

Referencia: Dunlay SM et al. Dying with a left ventricular assist device as destination therapy. Circ Heart Fail. 2016;9:e003096. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003096. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.