La crioablación de segunda generación y la radiofrecuencia parecen igual de efectivas como primer procedimiento de aislamiento de venas pulmonares en fibrilación auricular persistente.

El aislamiento circunferencial de las venas pulmonares (ACVP) mediante catéter se ha establecido como la base de la ablación de fibrilación auricular (FA) refractaria a fármacos antiarrítmicos, especialmente de las formas paroxísticas. La fuente de energía clásica para realizarlo ha sido la radiofrecuencia aplicada punto a punto (RF), con una eficacia en FA paroxística del 70-90% según las series; desde hace unos años se dispone también de la crioablación mediante balón (CB), con unos resultados aparentemente equiparables a la RF, al menos como primer procedimiento. La CB, al permitir aislar todo el contorno de la vena mediante una única aplicación, tiene una serie de ventajas sobre la RF (procedimiento menos complejo y más reproducible) pero también un inconveniente: no permite realizar aplicaciones punto a punto, por lo que no puede tratar gaps aislados en la línea de quemadura, eliminar focos extrasistólicos extrapulmonares ni tratar el flutter auricular o las taquicardias derivadas del propio ACVP. Es por ello que, en principio, parece menos adecuada que la RF para la ablación de la FA persistente (el tipo de FA más frecuentemente abordado en la actualidad), ya que en este contexto es más habitual la presencia de focos extrapulmonares y, además (aunque todavía no está claro el cómo ni su efectividad) se aboga por el tratamiento del “sustrato” de la FA mediante la realización de líneas adicionales de quemadura en la aurícula izquierda (AI) y/o el ACVP más amplio (abarcando no solo los ostia de las venas pulmonares sino también la zona antral circundante). Sin embargo, dos hechos pueden hacer que la CB tenga algún papel en la FA persistente:

• La mayor parte de grupos realiza, al menos en el primer procedimiento, ACVP exclusivamente, y
• Recientemente se ha comercializado el CB de segunda generación (CB-2), que permite enfriar una mayor zona y de manera más homogénea que su predecesor.

Se acaba de publicar la primera comparación de la eficacia del ACVP mediante RF o CB-2 en FA persistente, a cargo del grupo del Dr. Pedro Brugada, de Bruselas. Para ello, realizaron un estudio retrospectivo no aleatorizado en el que analizaron los resultados a 1 año en 100 pacientes sometidos a un primer procedimiento de ACVP: 50 de ellos mediante RF (marzo-septiembre de 2012) y otros 50 mediante CB-2 (octubre-2012 a septiembre-2013). El objetivo primario fue la supervivencia libre de taquiarritmias auriculares sostenidas tras un único procedimiento de ACVP; también se intentó identificar los predictores de recurrencia de FA post-ablación.
No hubo diferencias en las características basales entre ambos grupos y los principales resultados se pueden resumir de la siguiente manera:

• En ambos grupos se consiguió el ACVP de todas las venas pulmonares en el 100% de los casos.
• En ninguno de los pacientes del grupo CB-2 hubo que finalizar el procedimiento utilizando RF.
• La tasa de éxito a 12 meses, ignorando los episodios aparecidos en los primeros 3 meses (periodo de cegamiento), tras un único procedimiento y sin necesidad de fármacos antiarrítmicos fue similar en ambos grupos (RF: 56%, CB-2: 60%; p=0.71)
• La CB-2 se asoció con menor duración del procedimiento (91±42 vs. 140±47 minutos; p<0.01) y menor tiempo de escopia (15±7 vs. 20±7 minutos; p<0.01)
• Ambos procedimientos tuvieron un bajo índice de complicaciones y, si bien la CB-2 se asoció a un 4% de parálisis frénica derecha, ésta se resolvió espontáneamente antes de finalizar el procedimiento en todos los casos.
• Los predictores independientes de recurrencia de FA post-ACVP fueron la duración previa al procedimiento de la FA persistente (al menos un 5% mayor por cada mes) y la aparición de FA durante el periodo de cegamiento (solo el 20% de los que la presentaron no tuvieron recurrencias tras dicho periodo).

Los autores concluyen que la ausencia de FA tras un único procedimiento de ACVP en FA persistente es comparable a 1 año independientemente del método escogido, si bien la CB-2 permite realizar el procedimiento en menos tiempo y con menor exposición radiológica. Evidentemente, este estudio adolece de las limitaciones inherentes a su diseño (observacional, retrospectivo, seguimiento a medio plazo) y, de hecho, los propios autores abogan por la realización de ensayos clínicos aleatorizados con mayor tamaño muestral y seguimientos más prolongados. También parece interesante señalar que en todos los casos de CB-2 se utilizó el balón de mayor tamaño disponible (28 mm de diámetro), con el fin de abarcar no solo el ostium de las venas sino también el antro circundante, en consonancia con la idea general ya expuesta en la introducción de abarcar más “sustrato” en la ablación de las formas persistentes.

Referencia: Ciconte G, Baltogiannis G, de Asmundis C, Sieira J, Conte G, Di Giovanni G, Saitoh Y, Irfan, G, Mugnai G, Hunuk, B, Chierchia GB, Brugada P. Circumferencial pulmonary vein isolation as index procedure for persistent atrial fibrillation: a comparison between radiofrequency catéter ablation and second-generation cryoballoon ablation. Europace 2015;17:559-565. [Artículo] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera.