El pronóstico en los pacientes con síncope es variable y depende de la edad del paciente, de su estado de salud global y de la causa del síncope. En personas sanas, el síncope neurocardiogénico es una entidad benigna, aunque con una morbilidad significativa, especialmente en los ancianos. La tasa de mortalidad en pacientes con cardiopatía subyacente y síncope de causa cardiaca se ha cifrado en alrededor de un 30%.
El diagnóstico etiológico del síncope viene dificultado por sus múltiples etiologías, su ocurrencia esporádica, la dificultad para correlacionar síntomas y datos clínicos y la falta de un patrón oro diagnóstico. La evaluación diagnóstica se fundamenta en la historia clínica, la exploración física, el ECG basal y la medición de la tensión arterial en decúbito y bipedestación. Esta evaluación básica puede ser diagnóstica en el 26% a 50% de los pacientes. La evaluación inicial es la que guía la realización de pruebas complementarias adicionales, entre las que la ecocardiografía tiene un rendimiento diagnóstico realmente bajo (3%).

Cando se sospecha una arritmia, la monitorización ECG ambulatoria durante un evento clínico establece el diagnóstico. Debido a que los eventos son esporádicos, el Holter convencional tiene un rendimiento diagnóstico de tan solo un 5% a un 19%. Las grabadoras de asa externas llevadas durante varias semanas o meses aumentan el rendimiento diagnóstico hasta un 35%, aunque los errores limitan su eficacia diagnóstica en el 32% de los pacientes.

Los pacientes con cardiopatía conocida o sospechada y síncope tienen un riesgo máximo de eventos potencialmente letales. En ellos, el estudio electrofisiológico (EEF) tiene un rendimiento diagnóstico del 50%, incluyendo un 21% con taquicardia ventricular inducible y un 34% con bradicardia. Desafortunadamente, el EEF tiene una baja sensibilidad (37%) en el diagnóstico de bradiarritmias transitorias y su rendimiento diagnóstico en pacientes con corazones estructuralmente normales es bajo.

Los pacientes en los que se sospecha un síncope neurocardiogénico y los pacientes con síncope inexplicado son sometidos habitualmente a un test de basculación. La sensibilidad del tilt test con o sin provocación farmacológica en pacientes en los que se sospecha un síncope vasovagal oscila entre el 67% y el 83%. El 26% al 90% de pacientes con síncope inexplicado tienen un tilt test positivo.

Pese a la utilización del EEF y del tilt test, el síncope sigue siendo de etiología no explicada en el 26% de los pacientes. La realización de pruebas metabólicas o neurológicas adicionales añade poco excepto un aumento del gasto salvo si existen comorbilidades subyacentes o signos de focalidad neurológica.

Las grabadoras de asa implantables se introdujeron en 1995 para el diagnóstico del síncope de etiología no filiada y en un estudio multicéntrico fueron capaces de establecer una etiología en el 86% de los casos. Un 16% de los pacientes fueron incapaces de activar adecuadamente el dispositivo y un 4% desarrollaron complicaciones de la herida quirúrgica. De los 21 pacientes con arritmias documentadas, 18 tuvieron una bradiarritmia y 3 una taquiarritmia. Los problemas potenciales de esta técnica son la necesidad de un procedimiento invasivo con riesgo operatorio y la posibilidad de implantar el dispositivo en un paciente de alto riesgo que tiene una arritmia fatal durante la monitorización.

Recientemente se publicaron los resultados de un estudio de 60 pacientes con síncope inexplicado, FE superior a 0.35 e historia no típica de síncope neurocardiogénico, que fueron aleatorizados a evaluación convencional (grabadora de asa externa seguida de tilt test y EEF) o grabadora implantable durante un año. La grabadora implantable permitió definir mas frecuentemente la etiología del síncope (55% vs 19%). Además, el coste por diagnóstico de la grabadora implantable es significativamente menor que el coste de la evaluación convencional (5.852 dólares frente a 8.414 dólares), a pesar de los gastos iniciales mayores con la grabadora implantable (2.731 vs 1.683 dólares). En esta época de contención de costes se impone utilizar la estrategia diagnóstica mas fiable y coste-efectiva y, con estos datos, no cabe duda que la grabadora de asa implantable parece la mejor opción diagnóstica en pacientes seleccionados con síncope de causa no explicada.

Kürer Ch. Implantable loop recorders: Dollars and sense. JACC 2003;42:502-4.
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