El estudio POISE-2 es un ensayo clínicorandomizado controlado, multicentrico, con un diseño factorial 2x2 para evaluar por separado los efectos de la aspirina frente a placebo y de la clonidina frente a placebo en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. Se presentaron los resultados recientemente en el congreso de la ACC 2014, y se publicó simultáneamente en The New EnglandJournal of Medicine. Aquí se comentarán los resultados del estudio referentes a la aspirina. Se randomizaron los pacientes estratificando según tratamiento con aspirina (AAS)previo a su inclusión en el estudio o inicio del tratamiento con aspirina tras su inclusión en el mismo. El tratamiento consistía en la administración de 200 mg de aspirina o placebo antes de la cirugía y 100 mg después durante 30 dias, o bien durante 7 dias en aquellos que recibían tratamiento con aspirina con anterioridad. Estos, tras los 7 días volvían a recibir la dosis habitual de su tratamiento crónico.

El objetivo primario del estudio se definio como el evento combinado muerte o infarto (IAM) no fatal en los 30 dias tras la randomizacion.

Se incluyeron 10010 pacientes, 4998 asignados a recibir aspirina y 5012 a placebo. La edad media de la población incluida en el ensayo era de 68,6 años, con mas del 50% de la población con edad igual o superior a 70 años. El 32,7% tenia historia de enfermedad vascular y el 4,3% tenia antecedente de revascularización percutánea con implante de stents. El 65% de la población del estudio recibió anticoagulación profiláctica los primeros tres días tras la cirugía. En torno al 5% de las cirugías fueron cirugías mayores vasculares, y alrededor del 78% de las cirugías se consideraron cirugía mayor, considerando cirugía mayor la cirugía intra o retroperitoneal, intratoracica, o cirugía ortopédica mayor.

No hubo diferencias en cuanto al evento primario entre los dos grupos (7,0% en el grupo de la aspirina frente al 7,1% en el grupo placebo (HR 0,99, IC 95% 0,86-1,15, p=0,92). No hubo diferencias entre ambos grupos tampoco en cuanto al riesgo de IAM, 309 pacientes (6,2%) en el grupo de Aspirina frente a 315 pacientes (6,3%) en grupo placebo, HR 0,98, IC 0,84-1,15, p=0,85. Tampoco se observaron diferencias en cuanto al riesgode Ictus, ni de los eventos combinados secundario (muerte,IAM o ictus no fatal), (muerte, IAM, revascularización, embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda) ni terciarios. En relación a la seguridad, el tratamiento con aspirina confirió mayor riesgo de sangrado mayor, 4,6% frente a 3,8%, (HR 1,23, IC 95% 1,01-1,49, p=0,04), fundamentalmente sangrado quirúrgico (78,3%) y gastrointestinal. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la estancia hospitalaria global ni en cuanto a la estancia en UCI. Estos resultados fueron consistentes en los diferentes subgrupos evaluados, incluidos aquellos pacientes con antecedente de patología vascular, y pacientes con puntuación elevada según el índice de Lee revisado, que supone alto riesgo de eventos. El recibir o no previamente a la inclusión en el estudio tratamiento con Aspirina tampoco reflejó unainteraccion significativa con los resultados principales del estudio.

Los resultados de este estudio contrastan con datos procedentes de algunos estudios observacionales, donde la interrupción del tratamiento con aspirina se relacionó con incremento de los eventos trombóticos, y con los resultados derivados de la aspirina en el contexto de la prevención primaria y secundaria reduciendo el riesgo de IAM. Los autores explican en parte la falta de eficacia de la aspirina en la prevención del IAM perioperatorio en este estudio por la relación de este tipo de IAM principalmente con mecanismos diferentes a la formación de trombo intracoronario, mecanismos interrelacionados entre sí, derivados de los sangrados, variaciones en la volemia, disbalance entre aporte y demanda de oxigeno miocárdico, hipo o hipertensión profundas y mantenidas, estrés miocárdico o vasosespasmo coronario. En un análisis post hoc el sangrado mayor o sangrado con compromiso vital en este estudio resultó predictor de IAM.

De mención es también el hecho de que, en este estudio no se observó un efecto rebote en el grupo con tratamiento previo con AAS tras la supresión temporal, y que la supresión de la AAS tres días antes de la cirugía parece ser tiempo suficiente para disminuir el riesgo hemorrágico periquirurgico.

Concluyen los autores, que, en este tipo de pacientes aquí representado, incluyendo aquellos con antecedente de enfermedad vascular, la aspirina perioperatoria no confiere protección adicional frente a los eventos muerte o IAM, y si incrementa significativamente el riesgo de sangrado mayor, y que estos resultados son aplicables a los pacientes tanto que reciben tratamiento previo con aspirina como a los que no recibían previamente.

Se debe mencionar que en este estudio se excluyeron pacientes a los que se le habían implantado stents convencionales en las 6 semanas previas a la cirugia o stentsfarmacoactivos en el año previo a la cirugía, poblaciones de pacientes con mayor riesgo de eventos perioperatorios no representados en esta población, y únicamente el 4,3% de los pacientes tenían antecedente de revascularización percutánea con stents. El papel protector de eventos de la aspirina perioperatoria en estos pacientes no ha sido evaluado en este estudio.

1.- Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; DOI:10.1056/NEJMoa1401105 [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.