La medicación antitrombotica adecuada en pacientes con fibrilación auricular (FA) y enfermedad coronaria continua siendo objeto de debate. Las guias de práctica clínica europeas recomiendan tras un infarto o tras intervencionismo añadir a la anticoagulación oral doble antiagregacion, durante un periodo entre un mes y un año, dependiendo de factores adicionales como tipo de stent implantado o riesgo adicional de sangrado; no obstante, dichas recomendaciones se realizan con bajo grado de evidencia (nivel de evidencia C). Esta estrategia aumenta sustancialmente el riesgo de sangrado, por ello se recomienda la supresión de uno de los antiagregantes una vez disminuye el riesgo de recurrencia de eventos isquémicos o de trombosis del stent implantado. El beneficio de un antiagregante adicional a la anticoagulación oral una vez finalizado el periodo vulnerable es desconocido. En este contexto recientemente se ha publicado un estudio de cohortes1 con datos procedentes del Registro Nacional Danés de pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable, definida como pacientes con antecedente de infarto de miocardio (IAM) o intervencionismo previo, sin eventos en el año tras el evento índice, eventos definidos como hospitalización por angina (estable o inestable) o infarto. Se siguieron entre 2002 hasta el fin del estudio en diciembre 2011. Los eventos que se valoraron en el seguimiento fueron IAM o muerte de origen coronario, ictus o embolismos sistémicos fatales o no fatales y los sangrados, fatales o no. En el estudio se acumularon un total de 28947 personas-año, y los regímenes de tratamiento antitrombotico mas empleados fueron tratamiento con anticoagulantes antivitamina K sólamente (14%), anticoagulantes antivitamina K con Aspirina (AAS) (26%) y AAS en monoterapia (45%). Más del 90% de los pacientes en el momento de la inclusión presentaban score de riesgo de tromboembolismo ≥ 2 según la escala CHA2DS2-VASc. Considerando como referencia los pacientes tratados con antivitamina K en monoterapia, y tras ajustar por edad, sexo, año de inclusión, infarto de miocardio e intervencionismo en el evento índice, no se observo reducción del riesgo del evento combinado IAM o muerte de origen coronaria al añadir AAS a los anticoagulantes (HR1,12, IC 95% 0,94-1,34), ni al añadir clopidogrel (1,53, IC 95% 0,93-2,52); se observó incluso riesgo superior de la doble antiagregación con o sin anticoagulación oral. Respecto a los eventos tromboembolicos, el riesgo fue similar en los pacientes recibiendo un régimen de tratamiento que incluyese un anticoagulante, mientras que el riesgo fue superior en aquellos que no recibieron anticoagulación. En cuanto a la seguridad, el riesgo de sangrado se incrementó significativamente al adicionar uno o dos antiagregantes (HR 2,81, IC95% 1,82-4,33), AAS ( HR 1,5, 95% IC 1,23-1,82) o Clopidogrel (HR 1,84, 95%IC 1,11-3,06) a los anticoagulantes; de modo global, no se evidenció beneficio de la adición de un antiagregante a la anticoagulación oral en relación al riesgo del evento combinado IAM, tromboembolismo, sangrado y mortalidad de cualquier causa. Los modelos de riesgo de Cox ajustados analizando por separado los pacientes con y sin intervencionismo previo mostraron resultados similares al análisis principal.

En resumen, en este estudio observacional el tratamiento antiagregante añadido al anticoagulante oral con fármacos antivitamina K en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable no se tradujo en beneficio clínico y si en un riesgo aumentado de sangrado; por otro lado, en este estudio sustituir en estos pacientes la anticoagulación oral por antiagregacion supuso un aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa.

Los autores señalan como una fortaleza del estudio que se trata de una cohorte no seleccionada de pacientes derivados de la practica clínica real, con resultados consistentes sin ajustar y tras el ajuste por un amplio número de factores de riesgo conocidos.

No obstante, pueden resultar sorprendentes algunos de los hallazgos de este estudio, como el mayor riesgo de IAM o muerte de origen coronario con la doble antiagregación, sola o en combinación con anticoagulación oral. No obstante, por el diseño y tipo de estudio no se puede establecer relación causal definitiva entre el efecto del tratamiento y los eventos, por lo que serán necesarios nuevos estudios para esclarecer el papel de la antiagregacion en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria estable en los pacientes con FA anticoagulados, bien con anticoagulantes antivitamina K o con los nuevos anticoagulantes surgidos recientemente.

1.- Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Antiplatelet therapy in stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients on oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation 2014; DOI: 10.1161/circulationaha.113.004834. [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.