Insuficiencia cardiaca avanzada. Perfiles hemodinámicos para guiar el tratamiento
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Mediante la historia clínica y la exploración física podemos clasificar de forma rápida a los pacientes con insuficiencia cardiaca en uno de tres perfiles hemodinámicos (B caliente y húmedo, C frío y húmedo y L frío y seco) que ayudan a guiar el pronóstico y la terapia.
Evidencia de congestión
(presión de llenado elevada)
Ortopnea, PVY elevada, 3º ruido, 2ºR pulmonar fuerte, Edema, Ascitis, Reflujo abdominoyugular
| ¿Congestión en reposo? | |||
| Evidencia de hipoperfusión | ¿Hipoperfusión en reposo? |
CALIENTE Y SECO A |
CALIENTE Y HÚMEDO B |
| TA diferencial reducida Pulso pequeño o alternante Brazos y piernas frios Somnolencia, embotamiento Hipotensión sintomática con IECAs. Hiponatremia Deterioro de la función renal |
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| FRIO Y SECO L |
FRIO Y HÚMEDO C |
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En una serie de 486 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y FE reducida, el 67% de los pacientes estaban en el perfil hemodinámico B, el 28% en el perfil C y el 5% en el perfil L.
En los pacientes con síntomas en reposo que se presentan con el perfil A cabe preguntarse si los síntomas que refiere el paciente se deben realmente a una insuficiencia cardiaca.
Reforzar el tratamiento diurético (diuréticos de asa intravenosos o en infusión iv contínua, asociación de diurético de asa iv y tiazida oral). La nitroglicerina iv y el nesiritide iv pueden resultar útiles.
En los pacientes húmedos y frios (perfil C) puede ser útil reducir o suspender temporalmente la administración de betabloqueantes e incluso los IECAs, especialmente si existe hipotensión sintomática. La clave del tratamiento de estos pacientes está en calentar (mejorar la perfusión) para luego secar (reducir la congestión). Estos pacientes suelen tener las resistencias vasculares sistémicas elevadas, por lo que, con monitorización hemodinámica se debe administrar un vasodilatador sistémico (nitroprusiato) o la asociación dobutamina-dopamina. Cuando mejora el gasto es el momento de secar mediante la administración de diuréticos. En los pacientes que se hacen dependientes de los inotrópicos debe comprobarse de nuevo que las presiones de llenado son óptimas.
Los pacientes frios y secos (perfil L) tienen con frecuencia congestión, aunque no sea fácil de percibir clínicamente. El empleo de inotrópicos iv en estos pacientes conduce con frecuencia a dependencia de los mismos, por lo que deben evitarse. Lo mas recomendable en estos pacientes es introducir gradualmente el tratamiento betabloqueante.
Nohria A et al. Medical management of advanced heart failure. JAMA 2002;287:628-40.