Coronary Trial: Es el espaldarazo definitivo a la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea?

Varios estudios han comparado la cirugía con y sin bomba, si bien todos han carecido de potencia estadística suficiente para detectar diferencias precisamente para estas complicaciones y estuvieron limitados por la escasa experiencia de los cirujanos, sobre todo en cuanto a la cirugía sin bomba. 

El ensayo clínico CORONARY fue diseñado para superar estas limitaciones, bajo la hipótesis de que la cirugía sin bomba podría reducir la ocurrencia de eventos a corto plazo y que dicho beneficio se mantendría a largo plazo (30 días y 5 años respectivamente).Para ello, se aleatorizaron 4752 pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica y al menos 1 de los siguientes factores de riesgo: edad > 70 años, enfermedad arterial periférica, cerebrovascular o carotídea, o insuficiencia renal.  Para los pacientes entre 60-69 años, debían tener al menos uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, revascularización “urgente” (tras un síndrome coronario agudo), historia de tabaquismo reciente o disfunción ventricular (fracción de eyección de VI <35%). Tras la inclusión de 1700 pacientes, se permitió aleatorizar pacientes de 55-59 años aplicando los mismos criterios que para los de 60-69 años.Un aspecto importante en el diseño, para superar los limitaciones anteriormente señaladas, fue que se exigió a los cirujanos participantes tener más de 2 años de experiencia y haber realizado más de 100 intervenciones quirúrgicas, ya fuera de la cirugía con bomba (ON-CABG) y/o de cirugía sin bomba (OFF-CABG). 

No hubo diferencias entre ON-CABG Y OFF-CABG con respecto al evento principal, un combinado a 30 días de muerte, ictus, infarto de miocardio e insuficiencia renal que precisó diálisis (9.8%, vs. 10.3%, hazard ratio, 0.95; IC 95% 0.79 – 1.14; P = 0.59). No hubo tampoco diferencias significativas para los componentes individuales de dicho evento combinado.En comparación con ON-CABG, la OFF-CABG redujo la necesidad de transfusión de hemoderivados (50.7% vs. 63.3%; riesgo relativo, 0.80; IC 95% 0.75-0.85; P<0.001), de reintervención por sangrado (1.4% vs. 2.4%, riesgo relativo 0.61; IC 95% 0.40-0.93; P=0.02), de complicaciones respiratorias (infección/distress 5.9% vs. 7.5%, RR 0.79, IC95% 0.63–0.98) y de daño renal agudo (definido por las escalas RIFFLE y AKIN). Sin embargo, incrementó el riesgo de nuevas revascularizaciones (0.7% vs. 0.2%, RR 4.01, IC95% 1.34–12.0), así como la estancia hospitalaria.

Los resultados de este ensayo no parecen demasiado sorprendentes, pues existe una base lógica que los sustenta, y es precisamente el evitar algo tan complejo como la circulación extracorpórea y todo el cortejo de problemas fisiopatológicamente derivados. 

Un aspecto que merece atención radica en que, en el grupo de OFF-CABG, se realizaron menos injertos que en el grupo de ON-CABG (3.2% vs 3.0%, P<0.001) y la tasa de revascularización incompleta fue superior  (11.8% vs. 10.0%, P=0.05). Quizás esto podría sembrar cierta incertidumbre con respecto a los resultados a largo plazo de esta técnica. Sin embargo, si bien es innegable su significación estadística, la relevancia clínica de estas diferencias sólo podrá ser establecida por su repercusión a nivel clínico en un seguimiento mucho más prolongado. Además, la severidad de la enfermedad coronaria se comunicó a posteriori, tras la cirugía, no antes, tal y como se especificaba en el protocolo, lo cual limita seriamente la utilidad de estos análisis y del impacto de la revascularización completa/incompleta. 

Otro aspecto llamativo fue la ausencia de diferencias en cuanto al ictus entre ambas técnicas quirúrgicas, cuando lo esperable a priori sería que su incidencia fuera menor en el OFF-CABG al evitar el clampaje aórtico. Esto quizás se deba a que en 102 pacientes asignados a la rama ON-CABG se hizo en realidad OFF-CABG tras constatar los cirujanos calcificación de la aorta. 

En cualquier caso, parece claroque la OFF-CABG, realizada por un cirujano experimentado, es un tratamiento de al menos igual eficacia y mayor seguridad peri-operatoria que la ON-CABG en el tratamiento de la  enfermedad coronaria extensa.

REFERENCIA

1. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, et al. Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 30 Days. The New England journal of medicine. 2012. Epub 2012/03/28. [PubMed][Texto completo]

AUTOR

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.