Ultrafiltración en IC descompensada con síndrome cardiorenal. Estudio CARRES-HF. Un resultado “inesperado”.

 En su patogenia –no bien conocida- contribuyen varios factores como cambios hemodinámicos extrarenales, activación neurohormonal, disregulación microvascular y celular intrarenal estrés oxidativo. El uso de diuréticos para tratar la congestión tras el inicio de SCR puede empeorar el daño renal. Se ha sugerido que ultrafiltración (UF) venovenosa podría ser una terapia alternativa para estos pacientes. 

Como ventajas potenciales de la UF están un mejor control en la tasa de extracción de volumen, mayor perdida neta de Na y menos activación neurohormonal. Las guías clínicas establecen que es un tratamiento (tto) razonable para pacientes con congestión que no responden al tratamiento médico (recomendación IIa, nivel evidencia B). Sin embargo se desconoce la seguridad y eficacia de la UF vs tto farmacológico en pacientes con ICAD complicados con SCR y persistencia de congestión. Para responder a este pregunta se realizó el ensayo clínico CARRES-HF. 

El CARRES-HF aleatorizó a 188 pacientes con ICAD, empeoramiento de la función renal y persistencia de congestión a UF (94 pacientes) vs tto farmacológico escalonado de diuréticos. Se excluyeron pacientes con creatinina sérica > 3,5 mg/dl y los que recibían inotrópicos o vasodilatadores iv. No hubo criterios de exclusión según la fracción de eyección. 

En los pacientes asignados a UF se suspendieron los diuréticos. La UF se realizó con el Aquadex System 100 (CHF Solutions) con una tasa de extracción de 200 ml/h. En los pacientes asignados a tto farmacológico éste se ajustaba para conseguir una diuresis de 3-5 l/día. En ambos grupos el tto asignado se continuaba hasta que los síntomas y signos de congestión disminuyesen hasta la mejor situación posible. 

Objetivo primario: Cambio bivariado entre la creatinina sérica y en el peso entre el momento de ranzomización y 96 horas después.

Objetivos secundarios: Incluyó entre otros la tasa de descongestión clínica (PVY < 8 cm, no más de mínimo edema periférico y ausencia de ortopnea) y el bienestar global y disnea (escala visual analógica de 0-100, indicando los escores más altos, mayor bienestar y menos disnea). 

Resultados: La inclusión prevista era de 200 pacientes, pero se detuvo tras haber incluido a 188 por recomendación del consejo de seguridad del estudio debido a una ausencia de beneficio y un exceso de efectos adversos con la UF.

La UF se inició una mediana de 8h tras la randomización y la mediana de duración fue 40 horas (RIQ 28-67). Las razones principales para suspender la UF fueron: haber alcanzado la mejor situación posible del volumen (50%), aumento de la creatinina (16%), dificultad con acceso vascular (9%) y trombosis del circuito de UF (9%). Un 30% de los pacientes con UF recibieron diuréticos tras parar la UF y antes de la evaluación de las 96H. 

La UF fue inferior al tto farmacológico con respecto al objetivo primario (p=0,003) debido a un incremento en el nivel de creatinina en el grupo de UF.  A las 96 horas el cambio medio en la creatinina fue de -0,04 ± 0,53 mg/dl  (-3,5 ± 46,9 μmol/l) en el tto farmacológico vs +0,23 ± 0,70 mg/dl (20,3 ± 61,9 μmol/l) en grupo con UF. No hubo diferencias en cambio de peso (5,5 ± 5,1 kg vs 5,7 ±  3,9 kg p=58).  La tasa de decongestion clínica a las 96h fue baja en ambos grupos (9% tto farmacológico vs 10% UF, p=83). El porcentaje de efectos adversos fue mayor en el grupo UF (72% vs 57% p=0,03). 

Entre las limitaciones del estudio están que éste no fue ciego por lo que pudo haber sesgos por parte del equipo investigador que pudiesen modificar la duración o intensidad de la UF o el tto diurético. Se desconocía cual era la tasa de extracción más eficaz y segura así como las condiciones para terminar el tratamiento. Y finalmente que los resultados pueden no ser aplicables a otras poblaciones con SCR más leve. 

El editorial acompañante hace reflexiones muy interesantes. Un aumento en la creatinina durante el tratamiento puede no reflejar necesariamente disfunción renal sino la hemoconcentración secundaria al tto de la congestión (efecto deseado). Lo más importante es eliminar la congestión y no la velocidad a la que se hace y en este sentido una diuresis muy agresiva (ej por la presión que existe en reducir estancias hospitalarias) pudiera agravar el SCR. Es probable que el alivio de la congestión de una forma más lenta y constante pudiese redundar en mejores beneficios. 

En resumen, este trabajo mostró que en pacientes con ICAD, empeoramiento de la función renal y persistencia de congestión, el uso escalonado de diuréticos fue superior a la UF para preservar la función renal, siendo la pérdida de peso similar en ambas estrategias. Ciertamente, existían expectativas prometedoras para la UF de estudios previos. Sin embargo, tras estos datos y debido al elevado coste y la complejidad de la UF, el uso de esta técnica según el modo en el que se uso en este estudio, no parece justificada para pacientes con ICAD, empeoramiento de la función renal y persistencia de congestión.  Lo que si necesitamos es conocer mejor el SCR en la ICAD…..

Referencias:

Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012 (published on line on November 6) [Pub Med] [Texto completo]

Tang WHW. Reconsidering ultrafiltration in the acute cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012 [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo