La nefropatía diabética es causa de enfermedad renal terminal y su severidad se relaciona con las cifras de tensión arterial, motivo por el cual las guías de práctica clínica aconsejan cifras < 130/80 mmHg en pacientes diabéticos con enfermedad renal. Por otra parte, la microalbuminuria se conoce como predictor de nefropatía diabética y de enfermedad cardiovascular prematura y por ello, las recomendaciones de las guías de práctica clínica establecen test periódicos de detección. El bloqueo del sistema renina-angiotensina mediante IECAs y ARA II frena el deterioro de la tasa de filtrado glomerular y reduce la proteinuria. Los IECAs han demostrado retrasar el comienzo de la microalbuminuria en pacientes con hipertensión arterial, DM tipo 2, normoalbuminuria y función renal normal. Si estos beneficios se observan con ARA II era algo por demostrar.
El estudio ROADMAP analizó si Olmesartan Medoxomil a dosis de 40 mg al día, en comparación con placebo, previene o retrasa el momento de la primera detección de microalbuminuria en 4447 pacientes con DM tipo 2 y al menos, un factor de riesgo cardiovascular y normoalbuminuria durante un seguimiento medio de 3.2 años. Igualmente, se pretendía alcanzar en ambos grupos una tensión arterial <130/80 mmHg añadiendo los fármacos antihipertensivos necesarios siempre que no actuasen sobre el sistema renina-angiotensina. El objetivo primario fue definido como el tiempo hasta la primera determinación de microalbuminuria. Como eventos secundarios fueron definidos los tiempos hasta la aparición de eventos renales o cardiovasculares.
Las cifras alcanzadas de tensión arterial en ambos grupos fueron excelentes de acuerdo con las actuales recomendaciones (125.7/74.3 mmHg en el grupo olmesartan y 128.7/76.2 mmHg en el grupo placebo) siendo inferiores con olmesartan (3.1/1.9 mmHg). Se desarrolló microalbuminuria en el 8.2% del grupo olmesartan (178 de 2160 pacientes) y en el 9.8% del grupo placebo (210 de 2139). El tiempo hasta la primera determinación de microalbuminuria se incrementó un 23% con olmesartan (HR, 0.77; 95% IC, 0.63 a 0.94; p=0.01).
En el grupo olmesartan se observaron eventos cardiovasculares no fatales en 81 de 2232 pacientes (3.6%) y en el grupo placebo en 91 de 2215 (4.1%), sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0.37). A pesar de las bajas tasas de eventos cardiovasculares sí se documentó en el grupo de tratamiento activo con olmesartan un mayor porcentaje de eventos cardiovascular fatales, 15 pacientes (0.7%) en comparación con 3 pacientes en el grupo placebo (0.1%) (p=0.01). Debido al escaso número de muertes resulta difícil interpretar estos hallazgos, sin embargo, al analizar en detalle, la diferencia es atribuible a una mayor tasa de mortalidad cardiovascular entre los pacientes con enfermedad coronaria previa (11 de 564 pacientes [2.0%] vs 1 de 540 [0.2%], p=0.02), mientras que la tasa de eventos fue similar en los dos grupos entre los pacientes sin enfermedad coronaria previa. Finalmente, hubo una mayor tendencia hacia más eventos fatales en pacientes con enfermedad coronaria previa que se situaban en los cuartiles más bajos de tensión arterial o en los cuartiles de mayor reducción de tensión arterial. Por tanto, parece que una excesiva reducción de la tensión arterial en algunos pacientes de alto riesgo puede traducirse en una mayor mortalidad, especialmente la debida a muerte súbita y a IAM (no a la relacionada con ictus) lo cual parece reactivar el controvertido efecto «J», sin poder descartarse por completo un efecto relacionado con el propio olmesartan.
| End point | Olmesartan (n=2232) |
Placebo (n=2215) |
Harzar ratio | p |
| Total de complicaciones o mortalidad CV | 96 (4.3%) | 94 (4.2%) | 1.00 (0.75 – 1.33) | 0.99 |
| Mortalidad total | 26 (1.2%) | 15 (0.7%) | 1.70 (0.90 – 3.22) | 0.10 |
| Mortalidad CV | 15(0.7%) | 3(.01%) | 4.94(1.43-17.06) | 0.01 |
| – Muerte súbita | 7(0.3%) | 1(<0.1%) | ||
| – Muerte por IAM | 5 (0.2%) | 0 (0%) | ||
| – Muerte por IC | 0 (%) | 0 (0%) | ||
| – Muerte por ictus | 2 (0.1%) | 2 (0.1%) | ||
| Mortalidad no CV | 8 (0.4%) | 10 (0.5%) | ||
| Mortalidad desconocida | 3 (0.1%) | 2 (0.1%) |
Hermann Haller, M.D., Sadayoshi Ito, M.D., Ph.D., Joseph L. Izzo, Jr., M.D., Andrzej Januszewicz, M.D., Shigehiro Katayama, M.D., Ph.D., Jan Menne, M.D., Albert Mimran, M.D., Ton J. Rabelink, M.D., Ph.D., Eberhard Ritz, M.D.,
Luis M. Ruilope, M.D., Lars C. Rump, M.D., and Giancarlo Viberti, M.D., for the ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the Delay or Prevention of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2011;364:907-17. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Dr. José Ángel Rodríguez Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña
Dr. José Ángel Rodríguez Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña. Estudio ROADMAP, a vueltas con el efecto “J”