El procedimiento de primoimplante o recambio de generador de desfibrilador automático implantable (DAI) es cada vez más frecuente y supone un gasto sanitario en constante aumento. Tradicionalmente estos procedimientos, sobre todo el de primoimplante, se realizan con el paciente ingresado para tener un mayor control de las posibles complicaciones post-operatorias a corto plazo. La experiencia cada vez mayor nos muestra que, en realidad, estas complicaciones son poco frecuentes y sólo muy excepcionalmente se asocian con mortalidad. En un intento de disminuir los costes derivados de este procedimiento, ciertos grupos han iniciado en estos últimos años programas de implante de DAI ambulatorio. El grupo del Hospital Gregorio Marañón de Madrid acaba de publicar su experiencia al respecto, iniciada en 2007 con motivo de la apertura del hospital de día en dicho centro.
Entre 2007 y marzo-2012 se realizaron en dicho centro 401 implantes de DAI (82% primoimplantes), de los cuales el 58% se programaron como ambulatorios (sin ingreso programado, alta a las 6 horas en ausencia de complicaciones) y el resto en régimen de ingreso hospitalario (alta a las 24 horas en ausencia de complicaciones), en función de la decisión del médico responsable (estudio observacional). El evento primario fueron las complicaciones ocurridas hasta la primera revisión del dispositivo a las 12 semanas del procedimiento. Los principales resultados fueron los siguientes:
- La proporción de implantes ambulatorios aumentó progresivamente durante el periodo de estudio, de tal manera que en 2012 solo el 10% de los procedimientos se programaron como ingreso hospitalario.
- De los 232 pacientes en régimen ambulatorio tuvieron que quedar ingresados el 9%.
- En total hubo un 5.7% de complicaciones relacionadas con el procedimiento en los 3 primeros meses, sin diferencias entre ambos grupos. No hubo ninguna muerte y la única necesidad de recolocación de electrodo ocurrió en el grupo de ingreso hospitalario.
- La estancia media de los pacientes en régimen de ingreso hospitalario y ambulatorio fue de 3.9±4.1 días y 1.9±4.3 días, respectivamente.
- Cada implante realizado ambulatoriamente se asoció a un ahorro de 735€.
Para controlar el sesgo de selección entre ambos grupos (los pacientes en régimen ambulatorio tenían menor FEVI, más proporción de recambios y más indicaciones de prevención primaria) se realizó un análisis multivariable mediante puntuación de propensión en el que el único predictor independientede complicaciones fue el tratamiento con anticoagulantes orales (OR 2.9; IC95%, 1.2-7.0), principalmente por aumento de la tasa de hematomas de bolsa.
Los autores concluyen que el implante ambulatorio de DAI (primoimplantes y recambios) es seguro y reduce loscostes. En cuanto al manejo de los pacientes que reciben anticoagulantes crónicos, sugieren la necesidad de algún control específico. A este respecto, conviene señalar que todos los pacientes anticoagulados recibían antagonistas de la vitamina K y los procedimientos se realizaron libres de anticoagulación utilizando heparinas de bajo peso molecular como puente, por lo que es posible que estos datos no sean aplicables a los nuevos anticoagulantes orales ni a la estrategia cada vez más aceptada de no suspender la anticoagulación oral crónica durante estos procedimientos. Por otro lado, solo el 7% de los implantes fueron bicamerales, por lo que también queda la duda de si estos datos son aplicables a ellos.
Referencia: Datino T, Miracle Blanco A, Núñez García A, González-Torrecilla E,Atienza Fernández F, Arenal Maiz A, Hernádez-Hernández J, Ávila P,Eidelman G, Fernández-Avilés F. Seguridad del implante ambulatorio de desfibrilador automáticoimplantable. RevEspCardiol 2014. [Pub Med] [Texto completo]
Autor:
Ignacio Mosquera