Terapia de resincronización cardiaca: ¿existe beneficio más allá del BRI?

 Los pacientes con otras morfologías electrocardiográficas (ECG) como bloqueo de rama derecha (BRD) o retraso inespecífico de la conducción intraventricular (RICIV) parece que obtienen menor beneficio. Sin embargo, este grupo de pacientes (no-BRI) está pobremente representado en los estudios randomizados (< 30%) y, en ellos, habitualmente la duración del QRS es significativamente inferior respecto a los pacientes con BRI. Por ello, se desconoce en qué medida la peor respuesta a la TRC se debe a un patrón electrocardiográfico no-BRI o a la menor duración del complejo QRS.
Los autores de este artículo llevaron a cabo un estudio en una cohorte histórica de 850 pacientes a los que se había implantado un TRC (98% TRC-DAI) en la Cleveland Clinic entre diciembre de 2003 y Julio de 2007. Se recogieron parámetros clínicos, analíticos, ECG y ecocardiográficos de todos ellos. Se consideraron como criterios de inclusión: 1) QRS ≥ 120 mseg. 2) FEVI ≤ 35% 3) Registro ecocardiográfico basal y ≥ 2 meses post-implante. Se excluyeron aquellos pacientes que en el ECG basal presentase BRI o ritmo de marcapasos. Se definió respuesta al TRC como la reducción del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) ≥ 10% respecto al basal.
Los 99 pacientes que fueron incluidos en el estudio (edad media 64,1 ± 11,3 años; 86% varones, 22% BRD, 77% RICIV, duración de QRS media 146,3 ± 20,5 mseg, 62% isquémicos y 46% con historia previa de FA) recibían tratamiento médico óptimo (81% BB, 88% IECAs o ARAII, 80% diuréticos y 30% antialdosterónicos) y presentaban en su gran mayoría una clase funcional NYHA III (83%).
En más de la mitad de los pacientes estudiados (52,5%) se observó una respuesta favorable al TRC. Los pacientes respondedores (n =52) presentaban respecto a los no-respondedores (n = 47) una duración del complejo QRS significativamente mayor (150.3 ± 20.8 vs 142.0 ± 19.4 ms; p = 0.043) y un porcentaje mayor estaba en clase NYHA II (19% vs 4%, p = 0.03). En el análisis multivariado se observó que únicamente la duración del QRS se asociaba significativamente con la respuesta al TRC (OR por incremento de 10-meg 1,23; 95% IC 1,01 – 1,522; p = 0,048).
Durante un seguimiento de 5,4 ± 0,9 años 65 pacientes fallecieron, requirieron un trasplante cardiaco (TC) o el implante de una asistencia ventricular (AV). En el análisis multivariado la duración del complejo QRS presentó una asociación significativa e inversa con el desarrollo de muerte, TC o AV durante el seguimiento (HR 0.79; IC 95% 0.66 – 0,94; p = 0,005). La presencia de disfunción renal, historia de FA o VTSVI basal incrementado presentaron también una asociación independiente con un peor pronóstico.

 Figura de Kaplan – Meier comparando la curva de supervivencia según la duración del complejo QRS

Los autores del artículo concluyen que, si bien no es un estudio exento de limitaciones (unicéntrico y retrospectivo), los pacientes que presentan QRS ancho sin morfología de BRI pueden presentar un sustrato eléctrico susceptible de ser resincronizado. La duración del QRS parece ser un buen indicador de respuesta a la TRC (remodelado inverso) en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y patrón electrocardiográgico no-BRI.

Rickard J, Bassiouny M, Cronin EM, et al. Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Non-Left Bundle Branch Block Morphology. Am J Cardiol 2011;In Press, Corrected Proof, Available online 3 September 2011 [Pub Med][Texto completo]

Autoras: Raquel Marzoa y Marisa Crespo

Raquel Marzoa y Marisa Crespo. Terapia de resincronización cardiaca: ¿existe beneficio más allá del BRI?