CASS

En los años 80 las estrategias de tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes con cardiopatía isquémica habían cambiado significativamente con respecto a los años previos. Al manejo médico de estos pacientes se añadió la modificación agresiva de los factores de riesgo, el uso de nitratos generalizado y la administración de BB y posteriormente de calcioantagonistas. Estas nuevas estrategias de tratamiento podrían tener influencia favorable en la supervivencia de estos pacientes. Por ejemplo, en esa época se publicaron resultados de 3 ensayos clínicos demostrando que la administración de BB a largo plazo mejoraba la supervivencia post-IAM. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria había evolucionado en ese tiempo desde procedimientos ineficaces como la simpatectomía torácica o la abrasión epicárdica al bypass aortocoronario con arteria mamaria o vena safena.

Esta técnica quirúrgica experimentó un rápido crecimiento en su aplicación al ser el tratamiento de elección en pacientes con angina mal controlada y lesiones coronarias revascularizables, ya que es una técnica con relativo bajo riesgo operatorio, que consigue la desaparición de la angina en una alta proporción de pacientes, y que existía la creencia en muchos profesionales de que posiblemente la revascularización reducía la mortalidad a largo plazo.

Ensayo clínico, multicéntrico, randomizado, controlado. El National Heart, Lung and Blood Institute organizó en 1973 un registro de pacientes y este ensayo clínico. Participaron 15 centros, de los cuales 11 participaron en el registro y en la randomización y 4 centros únicamente participaron en el registro. El primer paciente se randomizó en Agosto de 1975 y el último en Mayo de 1979.

Fue diseñado para comparar el efecto en la mortalidad total de las dos modalidades de tratamiento evaluadas: Cirugía de revascularización y tratamiento médico en los pacientes con enfermedad coronaria.

La población incluída debía tener edad 70% en DA, Cx o CD o estenosis > 50% en TCI. Se randomizaron los pacientes estratificando según el número de vasos enfermos y la FE en 3 subgrupos clínicos diferentes. Se randomizaron a 780 (37%) de los 2099 pacientes del registro CASS que cumplían criterios para entrar en el ensayo. En el registro se incluyeron 24959 pacientes.

Se excluyeron a pacientes con revascularización quirúrgica previa, angina inestable o progresiva, angina clase III o IV de la CCSC, pacientes en clase funcional NYHA III o IV; pacientes con estenosis >70% en TCI, con FE < 35% y aquellos que precisaban de recambio valvular o de aneurismectomía. Se excluyeron también pacientes con enfermedades graves que suponían amenaza para la supervivencia, y pacientes que podrían ver limitado su seguimiento, bien por su situación geogfráfica, problemas psicológicos, o problemas de idioma.

Grupo A: Pacientes con angina y FE > 50%. ( 514 ptes)
Grupo B: Pacientes con angina y FE< 50%. (106 ptes)
Grupo C: Pacientes con antecedente de IAM sin angina. (160 ptes).
IAM: desarrollo de nuevas ondas Q en el ECG según el código Minnesota o la a parición de 2 ó más ondas Q de duración >0,03 en precordiales o derivaciones de los miembros.

Todos recibieron tratamiento médico e intento de modificación de los factores de riesgo.

Grupo 1: Estrategia inicial de tratamiento médico intensivo.
Grupo 2: Estrategia inicial de tratamiento médico y revascularización quirúrgica. Si en el seguimiento progresaba la clínica recibían tratamiento intenso antianginoso.

Los pacientes fueron examinados cada 6 meses durante el período de seguimiento. Se recogían cada 6 meses eventos como muerte, hospitalización, sintomas cardiovasculares nuevos o recurrentes como angina, disnea o fatiga, nuevos tratamientos o seguimiento de tratamiento administrado. Se realizó ECG cada 6 meses durante los dos primeros años y posteriormente cada año, ergometría máxima a los 6 meses, al año y medio y a los 5 años. Se realizó coronariografía a un pequeño grupo de pacientes al año y medio y a todos a los 5 años del reclutamiento. Todos los pacientes fueron seguidos durante 46 meses, 69% seguidos durante 5 años, 40% durante 6 años y 11% durante 7 años. La media de segimiento para el primer análisis de supervivencia fue de 6 años (rango 4-8 años).

Mortalidad global

IAM no fatal. Evento combinado de muerte e IAM no fatal.

Por intención de tratar.

Financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute

50,9 + 7,5

51,5 +7,3

51,2+7,4

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90,0%

90,5%

90,3%

ns

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9,3%

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32,7%

31,1%

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40,8%

38,7%

39,7%

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43,6%

44,4%

44,0%

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15,6%

16,9%

16,3%

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2,3%

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3,1%

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0,01

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0,01

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8,5%

9,8%

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36,7%

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30,8%

27,1%

28,9%

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27,4%

27,4%

27,4%

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54(5-345)

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143

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500

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1,2

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167

0,6%

1,4

40,0%

3,3%

1,7%

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63

1,6%

1,9

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11,0%

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40

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0,8

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2,2%

2,8%

ns

167

-0,6%

0,8

-21,4%

8,0%

6,0%

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50

2,0%

1,3

33,3%

2,0%

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100

1,0%

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25

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1,8

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5,0%

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20

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79,0%

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86,0%

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50

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0,63

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96,0%

0,15

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0,82

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0,16

95,0%

95,0%

0,8

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0,11

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0,38

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El objetivo de este estudio es comparar una estrategia inicial con tratamiento médico frente a la estrategia de cirugía de revascularización inicial en una población en la que no está claro el beneficio de una estrategia frente a la otra. La mortalidad anual en los pacientes del ensayo con tratamiento médico inicialmente es inferior a la de los ensayos European Cooperative Trial y Veterans Administration Cooperative Study, por lo que es difícil detectar reducciones en la mortalidad comparando con la otra estrategia de tratamiento.
Después de 10 años de seguimiento, estratificando por subgrupos de pacientes se demostró en este estudio que la disfunción ventricular es un factor muy importante para discriminar a los pacientes que se beneficiarían de una estrategia inicial de revascularización coronaria, ya que se observa una tendencia, en cuanto al beneficio de la cirugía como estrategia inicial de tratamiento en los pacientes con disfunción ventricular, a los 5 años, y se hace más evidente a los 10 años del seguimiento. Este resultado es compatible con el resultado en estos pacientes de otro ensayo randomizado, el Veterans Administration Cooperative Study. Sin embargo no se demostró diferencia entre las dos estrategias de tratamiento inicial basándonos en la extensión de la enfermedad coronaria ni en la presencia de lesiones en la DAp. Estos resultados difieren de los resultados de otro ensayo clínico, el European Cooperative Trial, quizás por el mayor porcentaje de pacientes con lesiones proximales en la DA en este último estudio. Se resalta también que según los resultados del estudio, una estrategia inicial de tratamiento médico en pacientes con FE>50% y angina de grado ligero no solamente no es inferior en términos de supervivencia ni de incidencia de IAM no fatal, sino que resulta superior. Esto quizás es debido a la oclusión a largo plazo de los bypass de vena safena, ya que a 10 años solo el 60-65% de los puentes están permeables, y a la progresión de la aterosclerosis en las arterias coronarias en los pacientes operados.

En cuanto a la incidencia de IAM en ambos grupos,según los criterios empleados en el ensayo, se puede haber infraestimado, ya que no se han analizado los infartos subendocárdicos, y se introduciría un sesgo si la incidencia de IAM sin onda Q fuese diferente en ambos grupos de tratamiento. Además los pacientes sometidos a Qx aportaban mayor nº de ECG para su análisis. La menor incidencia de IAM no fatal en la población del estudio comparada con otras series radica, por una parte, de los criterios empleados para el diagnóstico de IAM, y por otra parte a que se excluyeron del ensayo a pacientes con angina inestable, más proclives a presentar un IAM. Los resultados de este ensayo son consistentes con los de otros ensayos randomizados comparables, y en general no varían si se analiza por intención de tratar o por tratamiento recibido (sí varía la potencia estadística del análisis).