Estudio AMIO-CAT: amiodarona oral tras ablación de fibrilación auricular

La ablación de fibrilación auricular (FA) se asocia a una tasa no despreciable de recurrencias durante el seguimiento, cuya trascendencia clínica varía según el momento de aparición. Las primeras semanas post-ablación son un momento especialmente susceptible para el desarrollo de taquiarritmias auriculares (TA), bien como resultado del propio procedimiento (hiperactividad simpática, importante reacción inflamatoria de la pared auricular) o bien como expresión precoz de un fracaso del mismo (reconexión eléctrica de las venas pulmonares, existencia de focos extrapulmonares); dado que, por tanto, la FA-TA precoz no es necesariamente sinónimo de fracaso del procedimiento, se tiende a no indicar una nueva ablación como respuesta a arritmias aparecidas en las primeras 12 semanas. Las recurrencias ocurridas a partir del cuarto mes ya sí se consideran fracaso del procedimiento (casi siempre se demuestra reconexión de alguna de las venas pulmonares) y en su manejo se contempla la repetición del mismo.
Estudios previos han mostrado que la administración profiláctica de antiarrítmicos de clase Ic o sotalol durante los tres primeros meses reduce las recurrencias precoces, con el consiguiente beneficio sintomático para el paciente, sin que ello se asocie a una disminución de las recurrencias tardías. Los autores del presente estudio AMIO-CAT se plantearon la hipótesis de que la amiodarona, el fármaco más efectivo en profilaxis de FA-TA, administrada durante los dos primeros meses post-ablación, disminuiría las recurrencias precoces y, en base al conocido aforismo “la FA promueve FA”, podría disminuir también las recurrencias tardías.
Se trata de un  ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, realizado en dos centros daneses entre 2009 y 2014, que incluyó a 212 pacientes con FA paroxística o persistente sometidos a ablación de FA mediante radiofrecuencia a los que se administró amiodarona oral o placebo durante las primeras 8 semanas post-ablación. El seguimiento fue de 6 meses y se consideró evento primario cualquier TA-FA sostenida documentada electrocardiográficamente tras los tres primeros meses de “cegamiento”. Se trató de una población con edad mediana de 61 años, el 83% varones y con perfil intermedio en cuanto a eficacia esperada de la ablación (50% con FA persistente, aurícula izquierda con diámetro medio de 44 mm, FEVI media del 51%; esto, por otro lado, no deja de ser reflejo de la práctica clínica habitual). Los resultados principales fueron los siguientes:

1. Durante el periodo de cegamiento (primeros tres meses), la amiodarona redujo la recurrencia de TA-FA documentada (34% vs 53%, p=0.006), la tasa de hospitalizaciones relacionadas con TA-FA (HR 0.43; p=0.006) y las cardioversiones (HR 0.36; p=0.0004). Los autores sostienen que este hallazgo, por sí solo, podría justificar el empleo profiláctico de la amiodarona en este contexto por la disminución de morbilidad y, probablemente, de gasto sanitario que implica; está por ver si la amiodarona, con sus efectos secundarios más frecuentes que los de otros antiarrítmicos, sería el fármaco de elección.
2. No hubo diferencias en el evento primario (39% vs 48%; p=0.18).
3. La amiodarona se asoció a más efectos secundarios menores, sin diferencias en los severos (18% vs 24%; p=0.30).
4. Un análisis multivariable encontró como único predictor de recurrencia tardía la aparición de recurrencias precoces, hallazgo ya conocido de otros trabajos. El hecho de que sea el único predictor identificado probablemente se deba a una baja potencia estadística del análisis.

                Los autores concluyen que la administración de amiodarona oral en las primeras semanas post-ablación de FA reduce la morbilidad precoz pero no la recurrencia a medio plazo. En la editorial que acompaña a este artículo, los editorialistas critican fuertemente la falta de argumentación que sostenga la propia hipótesis del estudio: si se sabe, dicen ellos, que la principal causa de recurrencia tardía es la reconexión de alguna vena pulmonar, proceso que difícilmente puede ser alterado por la amiodarona, ¿cómo puede esperarse que su administración precoz disminuya las recurrencias tardías?.

Referencia:

Darkner S, Chen X, Hansen J, Pehrson S, Johannessen A, Nielsen JB, Svendsen JH. Recurrence of arrhythmia following short-term oral AMIOdarone after CATheter ablation for atrial fibrillation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (AMIO-CAT trial). Eur Heart J 2014;35:3356–3364. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera