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Rechazo mediado por anticuerpos post-TC. Clasificación patológica ISHLT: Un gran avance.
Para los clínicos existe bastante acuerdo en sospechar esta entidad ante la presencia de disfunción severa del injerto, sin rechazo celular en la biopsia endomiocardica (BEM), pero con presencia en la BEM de vasculitis y activación del complemento y detección de anticuerpos frente al donante en el suero. Sin embargo no siempre existen estos 3 componentes (clínicos, patológicos y serológicos) y el umbral para considerarlos anormales no está todavía consensuado (ejemplo, qué nivel o qué tipo de anticuerpos, qué grado de disfunción del injerto, etc).
Además, desde el 2010 estamos asistiendo a una preocupación creciente sobre la asociación entre AMR asintomático y la vasculopatía acelerada del injerto y mortalidad. Esto, junto con la necesidad de definir una estrategia terapéutica motivó que se plantease una clasificación de consenso de AMR patológico por parte de la ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation).
Tras casi 2 años de debate, recientemente se ha publicado dicha clasificación. La publicación incluye además, iconografía muy útil de histopatología e inmunopatológia. La idea es disponer de una clasificación, al igual que se hizo en su día para el rechazo celular, según la BEM. En esta clasificación “patológica” se eliminaron los componentes clínico y serológico, lo que facilita el proceso al patólogo ya que se basta con la BEM para reportar el diagnostico.
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Grado |
Definición |
Substratos en la BEM |
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pAMR 0 |
Negativo para AMR patológico |
Ambos estudios, histopatologicos e inmunopatologicos, son negativos |
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pAMR 1 (H+) |
AMR solo Histopatológico |
Solo hallazgos histopatológicos presentes |
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pAMR 1 (I+) |
AMR solo Inmunopatológico |
Solo hallazgos inmunopatológicos presentes * |
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pAMR 2 |
AMR Patológico |
Ambos hallazgos, histopatológicos e inmunopatológicos, están presentes |
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pAMR 3 |
AMR Patológico Severo |
Presencia de hemorragia intersticial, fragmentación capilar, infiltrados inflamatorios mixtos, picnosis endotelial, y/o cariorexis, y edema marcado. Y además, hallazgos inmunopatológicos. Estos casos pueden estar asociados con disfunción hemodinámica severa y mal pronóstico. |
Hallazgos inmunopatológicos:
- Inmunohistoquimica: CD68+ y/o C4d +
- Inmunofluorescencia:C4d+ con o sin C3d+
Esta clasificación no significa que hayamos resuelto todos los interrogantes sobre el AMR. Para nada. Sigue habiendo muchos aspectos desconocidos y de gran trascendencia como por ej. el manejo del AMR asintomático o el “umbral” de tratamiento del AMR con repercusión clínica. Pero, esta clasificación, de consenso, es un avance importante para mejorar el conocimiento de esta entidad e imprescindible para plantear estudios multicéntricos y, en especial, ensayos clínicos.
Desde un punto de vista práctico lo aconsejable ahora es que en cada BEM post-TC, además del diagnostico de rechazo celular (0R, 1R, 2R o 3R) se reporte de forma rutinaria el diagnostico de pAMR (pAMR0, pAMR1H, pAMR1I, pAMR2 ó pAMR3). Sólo así podremos conocer la historia natural de esta entidad.
Referencía:
Berry G J, Burke MM, Andersen C, et al ISHLT Consensus. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Working Formulation for the standardization of nomenclature in the pathologic diagnosis of antibody-mediated rejection in heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2013; 32: 1147-1162 [Pub Med] [Texto completo]
Autor
Marisa Crespo