TROPONINA, definición de necrosis miocárdica y pronóstico…. ¿cuánto más bajo, mejor?

En un interesante artículo de un grupo escocés, que se publica en el presente número del Journal of the American Medical Association, se analiza este aspecto en profundidad. Para ello, se diseñó un estudio en 2 fases, una de validación y otra de implementación, para lo cual se incluyeron un total de 1058 pacientes y 1038 pacientes respectivamente, que ingresaron en el centro Royal Infirmary of Edinburgh por sospecha de síndrome coronario agudo. El umbral para la detección de necrosis miocárdica se redujo de 0.20 a 0.05 ng/mL empleando para ello un método ultrasensible. Así, los pacientes fueron clasificados en 3 grupos (menos de 0.05 ng/ml, entre 0.05-0.19 ng/ml y >0.20 ng/ml). En la fase de validación, se consideró como sugestivo de necrosis miocárdica un valor superior a 0.20 ng/ml, mientras que en la fase de implementación, este valor se redujo a 0.05 ng/ml. Se realizó un seguimiento exhaustivo de los pacientes, que incluyó como eventos principales el reingreso por infarto de miocardio y la muerte por cualquier causa como eventos principales.
Las características clínicas de la población fueron similares tanto en la fase de validación como en la fase de implementación. Los pacientes del grupo intermedio (0.05-0.19 ng/ml) fueron mayores, con más frecuencia tenían historia de cardiopatía isquémica previa y diabetes mellitus. La mayoría de estos pacientes presentaban alteraciones ECG sugestivas de isquemia miocárdica (descenso del ST, anomalías de la onda T o bloqueo de rama).VEn cuanto al manejo, en la fase de validación, los pacientes del grupo intermedio fueron remitidos con menos frecuencia a un cardiólogo (44% vs 93%), recibieron con menos frecuencia doble antiagregación (27% vs 80%) y revascularización coronaria (17% vs 59%) en comparación con los pacientes del grupo de TnI > 0.20 ng/ml. En la fase de implementación, el manejo mejoró al atenuarse estas diferencias. En cambio, el manejo de los pacientes con TnI inferior a 0.05 ng/ml o con TnI superior a 0.20 ng/ml no se vio alterado a lo largo del estudio.
Respecto al pronóstico, en la fase de validación, los pacientes del grupo intermedio tuvieron una mayor probabilidad de muerte o infarto que los del grupo de TnI < 0.05 ng/ml y que los del grupo de TnI > 0.20 ng/ml (Ver tabla). En la fase de implementación, estas diferencias con respecto al grupo de TnI > 0.20 ng/ml desaparecieron. Así, al reducir el umbral de diagnóstico a 0.05 ng/ml mejoró el pronóstico de los pacientes con valores intermedios de TnI ultrasensible.
Tabla 1. Tn I ultrasensible y pronóstico

Además de haberse realizado en una población real de pacientes, la principal ventaja de este estudio es de carácter metodológico, pues tanto los investigadores como los clínicos que atendían a los pacientes desconocían los valores de la TnI ultrasensible durante la fase de validación, lo cual permite valorar adecuadamente el impacto pronóstico de reducir el umbral de necrosis miocárdica.

A la luz de este estudio, parece razonable utilizar métodos ultrasensibles de detección de elevación de niveles plasmáticos de marcadores de daño miocárdico y reducir el umbral para establecer el diagnóstico de necrosis miocárdica a 0.05 ng/ml, ya que mejora el pronóstico de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo.

Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, Anand A, Gamble D, Shah AS, Paterson E, MacLeod M, Graham C, Walker S, Denvir MA, Fox KA, Newby DE. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA. 2011 Mar 23;305(12):1210-6. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. TROPONINA, definición de necrosis miocárdica y pronóstico…. ¿cuánto más bajo, mejor?