Mejoría de los resultados de la ablación de FA tras el control estricto de factores de riesgo cardiovascular: Estudio ARREST-AF.

Varios estudios han asociado las recurrencias con la presencia de determinados factores de riesgo como la obesidad. En el trasfondo de dicha asociación subyace que estos factores de riesgo puedan jugar un papel en la compleja fisiopatología de la FA, que involucra como vía final la fibrosis a nivel de la aurícula izquierda (AI).  Así nace el objetivo de este trabajo que no es otro que evaluar el impacto del control agresivo de ciertos factores de riesgo en los resultados a largo plazo de la ablación con catéter de la FA.

Para ello se incluyeron en el Royal Adelaida Hospital (Australia) pacientes consecutivos remitidos para ablación con catéter de FA sintomática a pesar del uso de fármacos antiarrítmico, que presentaban un índice de masa corporal (IMC) ³ 27 kg/m2 y al menos un factor de riesgo (hipertensión, DM2, dislipemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño, tabaquismo o consumo excesivo de alcohol). A todos se les ofreció participar en un programa intensivo de control de factores de riesgo (CFR) con un protocolo muy estricto y meticuloso. Los que rechazaban dicho ofrecimiento pasaban a formar parte del grupo control. Después del procedimiento de ablación todos los pacientes eran seguidos de forma estrecha por cardiólogos en vistas a identificar recurrencias de FA mediante holter ambulatorio de 7 días. Los clínicos y operadores que formaban parte del cuidado de los pacientes eran ciegos para el grupo del estudio al que pertenecían. Como objetivo primario se estableció la recurrencia de FA.

De un total de 149 pacientes (60% varones, 57 años de media) que aceptaron formar parte de la cohorte final, 61 aceptaron entrar en el programa de control de factores de riesgo mientras que los otros 88 pacientes conformaron el grupo control. No existieron diferencias significativas en las características basales clínicas o ecocardiográficas entre los dos grupos, ni en las características relacionadas con el procedimiento de ablación (número de procedimientos, éxitos inicial o técnicas empleadas). Tras más de 40 meses de seguimiento se comprobó, como era de esperar, una mejoría significativa en el control de todos los factores de riesgo en el grupo intervención con respecto al grupo control (p<0.001), así como una mejoría en los parámetros ecocardiográficos en forma de un menor volumen de AI indexado y una menos hipertrofia septal (ambos p<0.001). Los pacientes en el grupo de CFR presentaban de forma significativa (p<0.001) un menor número de episodios de FA, de menor duración y menos sintomáticos, medidos a través de la escala AFSS (Atrial Fibrilation Severity Scale).

Al finalizar el seguimiento, de los pacientes que fueron sometidos a un único procedimiento de ablación,  no habían presentado recurrencias el 9.7% en el grupo control y el 32.9% en el grupo CFR (p<0.001). En el análisis multivariante el pertenecer al grupo control (HR 2.3, IC95%  1.5-3.6) y la FA no paroxística ( HR 1.7, IC95% 1.1-2.5) eran los únicos factores independientes del riesgo de recuerrencia. En cuanto a los pacientes que fueron sometidos a varios procedimientos de ablación (casi la mitad de los participantes) el 87% en el grupo CFR y el 17.8% en el grupo control permanecían libres de recurrencias (p<0.001). El pertenecer al grupo control multiplicaba por 4.8 (IC95% 2.04-11.4) el riesgo de recuerrencias en el análisis multivariante.

Los autores concluyen por tanto que el control agresivo de los factores de riesgo antes mencionados e implicados en el sustrato de la FA, mejoran sustancialmente el resultado a largo plazo de la ablación de a FA.

Varias son las limitaciones de este estudio que se derivan de su propio diseño, ya que se trata de un trabajo unicéntrico y observacional. Además al estudiar todos los factores de riesgo en conjunto, no se puede deducir el peso que la reducción de cada uno de ellos por separado tuvo en los resultados finales del trabajo.

Sin embargo y bajo mi punto de vista resulta un estudio interesante por varios motivos. Por un lado y siguiendo la línea de otros artículos recientes, remarca que una variedad de factores de riesgo cardiovasculares afectan de forma directa a la eficacia de la estrategia control de ritmo en FA y que el control agresivo de los mismos ayuda a disminuir significativamente el número de recurrencias. Aunque el diseño carece de una potencia estadística abrumadora, los resultados resultan tan significativos y sustanciales que uno acaba por aceptar la hipótesis planteada.
Pero divagando un poco más, este trabajo aporta más información a la ya conocida relación que existe entre diferentes factores de riesgo cardiovascular y el remodelado auricular como sustrato de la FA. Aunque conocemos todavía muy poco de este proceso tan complejo, parece que el control intensivo de los factores de riesgo de este remodelado en un intento de modificar el sustrato proarrítmico abre una vía interesante en la terapeútica de nuestros pacientes.

Referencia: Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 2014;64:2222–31. (Pub Med) (texto completo)

Autor:
Dr. Manuel López Pérez.