¿Cual es la mejor estrategia para el uso de diuréticos intravenosos en insuficiencia cardiaca aguda? Estudio DOSE

Se había sugerido que dosis altas podrían producir una mayor activación del sistema renina angiotensina aldosterona o el sistema simpático, alteraciones electrolíticas, empeoramiento de la función renal o incluso otros efectos adversos como progresión de IC o muerte. Sin embargo estas últimas observaciones podrían estar confundidas, ya que el requerimiento de altas dosis de diuréticos podría ser simplemente un marcador de severidad de la enfermedad y no la causa.

Además de la incertidumbre en cuanto a la dosis, existían también dudas en cuanto a la forma de administración: infusión continúa vs bolus. De estudios de farmacocinética y farmacodinamia se había sugerido una ventaja potencial de la infusión continua aunque no se había demostrado beneficio clínico.

El estudio DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) patrocinado por el NHLBI es un ensayo clínico aleatorizado doble-ciego que evaluó varias estrategias diuréticas iv en pacientes con descompensación aguda de IC. Se aleatorizaron 308 pacientes con IC aguda descompensada a recibir furosemida iv bien mediante un bolus cada 12 horas vs infusión continua y bien a baja dosis (el equivalente a la dosis oral previa que recibía) o alta dosis (2,5 veces la dosis oral previa). Los 2 objetivos primarios eran: valoración global de síntomas por el paciente a las 72 horas, y el cambio entre la creatinina basal y a las 72h.

Con respecto a los objetivos primarios, en la comparación entre bolus vs infusión continua no hubo diferencias entre ambos grupos en la valoración de síntomas ni en el cambio en la creatinina (0,05  0,3 mg /dl y 0,07 0,3 mg/dl, p=0,45). En la comparación entre dosis alta vs dosis baja hubo una tendencia no significativa hacia una mayor mejoría sintomática en el grupo de dosis alta pero sin diferencias en cuanto al cambio en el nivel de creatinina. El grupo de alta dosis se asoció con una mayor diuresis y resultados más favorables en algunos objetivos secundarios (mayor pérdida de peso, mejoría de la disnea), aunque también con un empeoramiento transitorio de la función renal mayor de 0,3 mg/dl después de las 72 horas (23% en el grupo alta dosis vs 14% en el grupo de baja dosis, p=0,04).

Como limitaciones del estudio están: 1) los pacientes incluidos tenían una historia de IC crónica con requerimientos de diuréticos entre 80-240 mg/dia como pacientes ambulatorios, por lo que los hallazgos pueden no ser aplicables a pacientes con IC de reciente comienzo o a aquellos con requerimientos menores de diuréticos; 2) El ensayo no tenia poder para encontrar diferencias entre eventos clínicos (ej. muerte o rehospitalización); 3) El ensayo permitía ajuste de la estrategia utilizada tras las 48h de la aleatorización lo que pudo haber afectado las diferencias observadas a las 72h.

Hay implicaciones muy interesantes de este ensayo. Identificó una ausencia de beneficio con el régimen de infusión continua (un régimen que es utilizado empíricamente con gran frecuencia) frente al régimen de tratamiento en bolus, por lo que esta ultima estrategia, igualmente efectiva (y más sencilla), sea por tanto más conveniente. A pesar de la preocupación existente previa, altas dosis de diuréticos (en comparación con dosis bajas) no se acompañan de empeoramiento substancial de la función renal. Dado que las dosis altas pueden aliviar más rapidamente la disnea, éste régimen es preferible a la dosis baja. Se necesitan ensayos clínicos que evalúen el efecto de los diuréticos sobre la mortalidad o el riesgo de rehospitalización.

En conclusión en pacientes con descompensación aguda de la IC, no hay diferencias significativas en cuanto a mejoría sintomatica o en el cambio en la función renal cuando los diuréticos se administran en bolus en comparación con infusión continua, ni a dosis altas vs dosis bajas. Este estudio subraya la importancia de buscar la evidencia científica aun en las intervenciones que se utilizan de una forma más rutinaria.

Felker GM, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. [Pub Med][Texto completo]
Fonarow GC. Comparative effectiveness of diuretic regimen. N Engl J Med 2011; 364: 877-8. [Pub Med][Texto completo]

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. ¿Cual es la mejor estrategia para el uso de diuréticos intravenosos en insuficiencia cardiaca aguda? Estudio DOSE