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Ensayo TRUST: el seguimiento remoto de desfibriladores implantables parece seguro y eficaz
Esta estrategia de seguimiento implica que los pacientes son vistos cada varios meses, de tal manera que, a pesar de que los DAI están continuamente acumulando información sobre su propio funcionamiento, ésta permanece «escondida» para sus médicos durante la mayor parte del seguimiento. Actualmente existen varias tecnologías de control remoto, que permiten analizar vía Internet el estado del dispositivo. Algunas requieren de la participación manual del paciente para la transmisión de los datos, lo que conlleva el riesgo de que eventos asintomáticos pero significativos no sean transmitidos. Otras, en cambio, realizan una interrogación completamente automática. Hasta la fecha se desconoce si este seguimiento remoto es suficientemente seguro y podría sustituir parcial o totalmente al seguimiento convencional.
El ensayo clínico TRUST es el primero a gran escala que compara la seguridad y eficacia de un sistema de monitorización domiciliaria remota automática y diaria (MDR) con respecto al seguimiento convencional (SC), para saber si permite a los médicos responsables del paciente una evaluación rápida de aquellos eventos clínicamente significativos. Se aleatorizaron 1339 pacientes no marcapasos-dependientes a MDR ó SC en 102 hospitales estadounidenses. Los seguimientos se realizaron trimestralmente hasta los 15 meses post-implante. En el grupo MDR a los 3 y 15 meses se realizó consulta remota seguida de consulta presencial; a los 6-9-12 meses sólo se realizó consulta remota, seguida de consulta presencial en caso de considerarla necesaria. Los pacientes del grupo SC fueron vistos únicamente en consulta presencial.
Ambos grupos fueron similares en sus características basales: edad 63±12 años, varones el 72%, clase funcional NYHA II el 57%, FEVI 29%, enfermedad coronaria 67%, indicación del implante por prevención primaria 72%, y dispositivo bicameral en el 57%. El seguimiento medio fue de 11 meses. Las transmisiones remotas fueron realizadas con éxito en >95% de los casos. El número de visitas hospitalarias anuales fue de 2.1 en el grupo MDR y 3.8 en el grupo SC (p<0.001); en el grupo MDR el 86% de las consultas a los 6-9-12 meses fueron sólo remotas. No hubo aumento del número de visitas hospitalarias no programadas realizadas a petición del paciente en el grupo MDR. El tiempo mediano entre la aparición del primer evento y la evaluación médica fue de 2 días en el grupo MDR y de 36 días en el grupo SC (p<0.001). La tasa de eventos adversos fue del 10%, similar en ambos grupos.
Los autores concluyen que la MDR es segura, disminuye el número de visitas hospitalarias y permite una detección más rápida de eventos comparada con el SC en pacientes portadores de DAI. En una editorial que la revista dedica a este artículo, el autor, si bien reconoce la calidad del estudio y afirma que él mismo, en caso de ser portador de un DAI, preferiría la estrategia de control remoto, plantea dos cuestiones: 1) si la detección más precoz de eventos mediante MDR no se traduce en una disminución de la morbimortalidad ¿será que no es necesaria tal precocidad?, y 2) los autores no se plantearon investigar cual fue la acogida de los pacientes hacia este sistema de seguimiento: en principio, la disminución de visitas al hospital sin aumento de los riesgos parece atractiva pero puede haber pacientes que no la deseen e incluso que perciban este seguimiento diario, e independiente de ellos mismos, como una intromisión en su intimidad.
Varma N, Epstein AE, Irimpen A, Schweikert R, Love C; for the TRUST Investigators. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up . The Lumos-T safely reduces routine office device follow-up (TRUST) trial. Circulation. 2010;122:325-332. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Ignacio Mosquera. Ensayo TRUST: el seguimiento remoto de desfibriladores implantables parece seguro y eficaz