¿Cómo reducir las rehospitalizaciones en insuficiencia cardiaca? Aprendiendo cada día. Estudio de cohortes (Medicare)

Sin embargo no es bien conocido si, a nivel de centros, hay relación entre una menor tasa de rehospitalización con el diagnostico y momento de las rehospitalizaciones. En otras palabras, si un hospital de alto rendimiento (entendido como aquel con una baja tasa de rehospitalizaciones) tiene una menor tasa de las rehospitalizaciones por la misma causa que motivaron el ingreso inicial, o si esta se produce con un mayor intervalo de tiempo, en comparación con otro hospital de un menor rendimiento. Este aspecto tan interesante (y relevante a la hora de diseñar estrategias para reducir reingresos) es el objetivo de un estudio liderado desde la Universidad de Yale que analiza de forma retrospectiva una cohorte nacional de pacientes del Medicare (USA).

Para las identificar las hospitalizaciones “índice” se utilizaron los archivos de pacientes beneficiarios del Medicare (fee for service) en hospitales de cuidados agudos. Se  incluyeron aquellos pacientes ≥ 65 años ingresados en el periodo 2007-2009 con un diagnostico principal de IC, IAM o neumonía y se analizaron los reingresos dentro de los 30 días del alta hospitalaria.  No se incluyeron los hospitales con < 25 hospitalizaciones índice o aquellos sin rehospitalizaciones durante ese periodo. Se excluyeron las rehospitalizaciones programadas (ej. procedimientos de revascularización post IAM etc)

Se categorizaron los hospitales en “rendimiento alto, mediano o bajo” según la tasa de rehospitalización para cada una de las hospitalizaciones “índice” en comparación con la tasa media nacional.

Resultados: Hubo 320.000 rehospitalizaciones tras 1.291.211 ingresos por IC (4041 hospitales), 102.536 tras 517.827 ingresos por IAM (2378 hospitales) y 208.438 tras 1.135.932 por neumonía (4.283 hospitales). Los hospitales con mayor rendimiento tuvieron menos reingresos para todos los diagnósticos.
La distribución de los reingresos por diagnostico (para los 10 diagnósticos más frecuentes) fue similar para todas las 3 categorías de hospitales según rendimiento. El tiempo medio hasta el reingreso fue similar para IC y IAM en los 3 tipos de categorías de hospitales. Sin embargo para neumonía el tiempo de reingreso fue significativamente mayor en hospitales de alto rendimiento vs bajo. 

Uno de los mensajes clave de este estudio es que las rehospitalizaciones se deben a varios diagnósticos y que las tasas menores de rehospitalizacion probablemente se deben a estrategias dirigidas al amplio abanico de causas de reingresos más que aquellas dirigidas específicamente al diagnostico que motivo la hospitalización inicial. Esto explica el porqué algunas estrategias dirigidas al diagnostico del ingreso inicial no han tenido éxito para reducir rehospitalizaciones.

Entre las limitaciones cabe destacar que el estudio se realizó en un determinado contexto asistencial (Medicare y pacientes ≥ 65 años) por lo que loshallazgos pueden no ser aplicables fuera de este entorno. Como fortaleza hay que resaltar que se trata de una estudio de gran tamaño muestral.

En resumen, este estudio muestra que la distribución de las rehospitalizaciones tras un ingreso por IC, IAM o neumonía, y el tiempo medio hasta la rehospitalizacion es semejante en las 3 categorías de hospitales. En hospitales con un alto rendimiento (menos hospitalizaciones), éste se debe mas a una reducción en los reingresos por múltiples diagnósticos que a una reducción en reingresos por el diagnostico inicial. Finalmente, esto sugiere que las estrategias para a reducir reingresos serán probablemente más eficaces si se dirigen de “forma global” a todos los diagnósticos más que a uno en particular.

Referencía:

Dharmarajan K, Hsies AF, Lin Z, et al. Hospital readmission performance and patterns of readmission: retrospective cohort study of Medicare admissions. BMJ 2013; 347 (published 20 Noviembre 2013) [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Marisa Crespo.