e ha publicado un estudio danés en JAMA1 para evaluar la asociación entre el tratamiento anticoagulante con anticoagulantes orales anti vitamina K y el riesgo de complicaciones tromboembólicas, sangrados y mortalidad cardiovascular tras la cirugía de reemplazo valvular aórtico, en aquellos pacientes sin indicación de anticoagulación por otro motivo.
Se incluyeron 4075 pacientes intervenidos entre 1997 y 2009, del registro nacional danés, registro obligatorio por ley en ese país, con una mediana de seguimiento de 6,57 personas-año. La edad media era de 74,6 años (18-95) y el 41% de los pacientes fueron mujeres. De estos 4075 pacientes, 3186 pacientes interrumpieron el tratamiento anticoagulante en diferentes periodos que se definieron para analizar los eventos, al menos 30 días tras la cirugía, ya que se evaluaron a partir del primer mes: 982 pacientes lo interrumpieron entre 30 y 89 días; 1359 pacientes lo interrumpieron 90-179 días desde la cirugía; 281 pacientes lo discontinuaron 180-364 días tras la cirugía, 122 pacientes 365-729 días y 442 pacientes lo interrumpieron a partir del día 730 tras la cirugía. Se compararon las razones de tasas de incidencia (IRR) de muerte cardiovascular, ictus, sangrados y complicaciones tromboembólicas entre los pacientes que continuaron con el tratamiento anticoagulante en estos periodos preestablecidos, entre 30 y 89 días tras la cirugía, 90-179 días, 180-364 días, 365-729 días y al menos 730 días tras la cirugía, frente a los pacientes que lo interumpieron. Los análisis eran independientemente de si recibían o no aspirina, ya que el número de pacientes que recibía aspirina era muy pequeño.
De modo global, durante un periodo de observación de 12557 personas-año 1156 pacientes fallecieron (28,4%), con el 76% de estas muertes de origen cardiovascular. 361 pacientes (8,9%) sufrieron un ictus, 615 (15,1%) tuvieron complicaciones tromboembólicas y 364 pacientes (8,9%) presentaron un episodio de sangrado. El primer mes de tratamiento supone un periodo de alto riesgo de complicaciones, con fallecimiento del 6% de los pacientes; 2,7% de los pacientes presentaron un ictus, 5% complicaciones tromboembólicas y 8,9% sangrados.
La discontinuación del tratamiento anticoagulante entre 30 y 89 días se asoció con mayor mortalidad cardiovascular, con IRR ajustada 7,61(IC 95% 4,37-13,26); mayor riesgo de ictus (IRR ajustada 2,46, IC 95% 1,09-5,55) y mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas (IRR ajustada 2,93, IC 95%1,54-5,55) entre 90-179 días, IRR ajustada 3,51; IC 95% 1,54-8,03); también se observó una asociación entre la discontinuación de la terapia anticoagulante en los tres primeros meses y un mayor riesgo de sangrado (IRR ajustada 2,32, IC 95% 1,28-4,22). Los autores señalan al respecto que no se conoce si estos pacientes presentaron inicialmente el sangrado y luego suspendieron la anticoagulación o dicho sangrado se produjo con posterioridad a la supresión del tratamiento.
Los pacientes que continuaron con el tratamiento anticoagulante 90-179 días tras la cirugía presentaron 4,4 muertes de causa cardiovascular menos por 100 personas-año (p<0,003) que aquellos que lo interrumpieron; presentaron también menos complicaciones tromboembólicas, 3,2 menos por 100 personas-año (p=0,03). La prolongación del tratamiento en este periodo no se asoció a menor riesgo de ictus, pero tampoco a un mayor riesgo de sangrado. (IRR ajustado 0,66, IC 95% 0,29-1,51).
El beneficio observado de prolongar el tratamiento entre 6 meses y un año es mucho más discreto, sin reducción del riesgo de ictus o tromboembolismos.
Los diferentes estudios retrospectivos disponibles muestran un riesgo incrementado de complicaciones tromboembólicas durante los tres primeros meses post-quirúrgicos, atribuído al periodo que tarda en endotelizar los componentes de la bioprótesis, y este riesgo disminuye posteriormente, afectando al balance entre la protección de complicaciones tromboembólicas y el riesgo de sangrado inherente a la medicación anticoagulante. En este estudio incluso se observa un leve y paradójico incremento de riesgo de complicaciones tromboembólicas en aquellos pacientes con tratamiento anticoagulante a partir del año de la cirugía.
Los autores concluyen que según los resultados de este estudio el prolongar el tratamiento anticoagulante durante los 6 meses post-cirugía podría tener un beneficio pronóstico en términos de supervivencia, al reducir la mortalidad cardiovascular. No obstante, los autores señalan varias limitaciones, en cuanto a limitaciones inherentes al diseño y tipo de estudio, observacional basado en un registro, y en cuanto a la disponibilidad de datos relevantes como el INR y tiempo de tratamiento en rango terapéutico, información de aquellos sangrados que no ocasionen ingreso hospitalario, o información detallada acerca de comorbilidades que puedan afectar al pronóstico. Por otra parte no incluye en los análisis los eventos ocurridos en los primeros 30 días, que son los de mayor riesgo tanto de complicaciones tromboembólicas como de sangrado, de tal manera que los pacientes a los que se le instaure anticoagulación en esos primeros treinta días por una complicación tromboembólica figurará en el estudio como un paciente que recibe anticoagulación y al contrario en los pacientes en los que se suprima la anticoagulación por un sangrado en los primeros treinta días. Tampoco permite este estudio establecer ningún tipo de conclusión acerca del uso concomitante de la aspirina, ni acerca de los pacientes que no recibieron ningún tipo de tratamiento antitrombótico.
Las guías actualmente difieren en cuanto a la indicación y duración del tratamiento anticoagulante en los pacientes con bioprótesis en posición aórtica. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, (ESC) recientemente publicadas, recogen una indicación del tratamiento anticoagulante durante los 3 primeros meses grado IIb, con nivel de evidencia C. Estas guías europeas recomiendan con mayor grado si bien con el mismo nivel de evidencia tres meses de tratamiento con bajas dosis de Aspirina (IIa, C). Las guías de la ACC/AHA recomiendan tres meses de anticoagulación oral con aspirina como tratamiento coadyuvante, mientras que las del American College of Chest Physicians en ausencia de otros factores de riesgo tromboembólicos recomiendan únicamente aspirina. Esta disparidad en las recomendaciones ponen de manifiesto la falta de evidencia sólida en este contexto y la necesidad de más datos acerca de la medicación antitrombótica en estos pacientes. También está por determinar el papel de los nuevos anticoagulantes en este tipo de pacientes. A la espera de nuevos estudios, y con las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas, los resultados de este estudio, con todas sus limitaciones, proporcionan información útil respecto a los beneficios y riesgos del tratamiento anticoagulante en pacientes con bioprótesis en posición aórtica.
Referencias:
Mérie C, Køber L, Skov Olsen P, et al. Association of warfarin therapy duration after bioprosthetic aortic valve replacements with risk of mortality, thromboembolic complications and bleeding. JAMA 2012; 308:2118-2125 [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiología. CHUAC.