En los últimos años se han publicado diversos estudios que, en conjunto, concluyen que en pacientes con fibrilación auricular (FA) permanente una estrategia de control de la frecuencia cardíaca (FC) es tan efectiva en términos de morbimortalidad cardiovascular como una estrategia de control del ritmo. Por este motivo, el control de la FC es a menudo la terapia de elección en estos pacientes. Sin embargo, no existe evidencia científica acerca de qué grado de control de FC se debe perseguir. Las actuales guías internacionales de manejo de la FA recomiendan un control de FC estricto con un nivel de evidencia C. Estas recomendaciones se basan en asunciones a partir de otros escenarios clínicos, que se pueden resumir en: 1) la relación existente entre mayor FC y eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, y 2) el desarrollo de taquimiopatía en algunos pacientes con FA y FC persistentemente elevada. Por otro lado, un control estricto de la FC podría asociarse a más efectos secundarios farmacológicos. Los autores del presente ensayo clínico plantearon la hipótesis de que un control moderado de la FC podría no ser inferior a un control estricto a la hora de prevenir morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con FA permanente.
Consistió en un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto y de no-inferioridad, realizado entre el 2005 y mediados de 2007 en diversos hospitales holandeses, que incluyó a pacientes de <80 años con FA permanente de <12 meses de duración y con una FC en reposo >80 lpm. En total se aleatorizaron 614 pacientes a seguir una estrategia de control moderado de la FC (objetivo: FC en reposo <110 lpm) o una de control estricto similar a la recomendada en las guías de práctica clínica actuales (FC en reposo <80 lpm y FC en ejercicio moderado <110 lpm). El evento primario fue un compuesto de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), accidente cerebrovascular, embolismo sistémico, sangrado y arrritmia potencialmente mortal. El seguimiento fue al menos de 2 años, con un máximo de 3 años.
El 66% fueron varones, con edad de 69±8 años y una duración mediana de la FA de 3 meses. Sólo el 1.6% tenían FA aislada y el 71% habían recibido al menos un intento de cardioversión. El 66% estaban en clase funcional I de la NYHA y el 15% tenían una FEVI<40%. La FC basal era de 96±13 lpm. La incidencia acumulada estimada del evento primario a los 3 años fue del 12.9% en el grupo de control moderado y del 14.9% en el de control estricto (p<0.001 para el margen preespecificado de no inferioridad). La frecuencia de los diversos componentes del evento primario fue similar en ambos grupos. Alcanzaron la FC objetivo el 97.7% de los pacientes del grupo moderado y el 67% de los del grupo estricto (p<0.001) con menos visitas totales (mediana 0 vs. 2, p<0.001); en el grupo moderado el 65% de los pacientes precisaron ningún o un único fármaco mientras que en el grupo estricto el 68% recibieron al menos 2 fármacos. En los pacientes del grupo estricto que no alcanzaron la FC objetivo (n=100) en 47 el motivo fue aparición de efectos secundarios de los fármacos o imposibilidad de alcanzar ese objetivo con tratamiento máximo; ninguno de estos motivos se dio en los 7 pacientes del grupo moderado que no alcanzaron la FC objetivo.
Los autores concluyen que en pacientes con FA permanente, un control moderado de la FC es tan efectivo como un control estricto y más fácil de alcanzar, si bien conviene matizar algunos aspectos:
• Quizás sea necesario más tiempo de seguimiento para que los posibles beneficios del control estricto de la FC se pongan de manifiesto.
• La FC basal no era excesivamente elevada en la mayoría de los pacientes, lo cual sugiere que los pacientes incluídos no eran especialmente complejos y ya tenían un cierto control previo de la FC.
• Como ya se comenta en la editorial dedicada a este ensayo en el mismo número de la revista, el estudio RACE II no sugiere que el control de la FC no sea necesario, simplemente que los objetivos terapéuticos actuales necesitan ser replanteados, y que debemos tratar al paciente y no al electrocardiograma.
Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, Tuininga YS, Tijssen JGP, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP, for the RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-73. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Ignacio Mosquera. RACE II: control si, pero sin excesos