Evaluación y Manejo Cardiovascular en Cirugía No Cardiaca. Guías ESC/ESA 2014.

Las complicaciones CV surgen sobre todo en pacientes con cardiopatia isquémica documentada o asintomática, disfunción ventricular izquierda, valvulopatías o arritmias, que son sometidos a cirugías con inestabilidad hemodinámica. Dado que la prevalencia de estas cardiopatías aumenta con la edad, el riesgo CV de la CnoC es un problema de magnitud creciente en la población adulta.

Las Guías ESC/ESA 2014 de riesgo y manejo CV de la CnC son un documento de ayuda para la evaluación y toma de decisiones en el pre, peri y post-cirugía. 

En la evaluación pre-operatoria, se considera riesgo quirúrgico bajo (< 1%), intermedio (1-5%) y alto (> 5%), según el riesgo de eventos (muerte cardiaca o IAM) cardiacos a 30 días. En el tipo de cirugía se hacen menciones especiales en el caso de cirugía vascular si es endovascular vs cirugía abierta o en otras intervenciones si es cirugía abierta vs laparoscopia o toracoscopia. Se consideran además la capacidad funcional, biomarcadores, índices de riesgo y la indicación de test invasivos (coronariografia) o no invasivos.

En cuanto a las estrategias de reducción de riesgo se tienen en cuenta el papel de los fármacos (BB, estatinas, nitratos, IEACs/ARA2, antag calcio, agonistas receptores alfa2 y diuréticos), antiplaquetarios, anticoagulantes y revascularización.

Hay un apartado especial para patologías especificas como insuficiencia cardiaca, HTA, valvulopatias, arritmias, insuficiencia renal crónica, cerebrovascular, vascular periférica, neumpatias y cardiopatías congénitas.

Otro aspectos cubiertos son la evaluación perioperatoria (ECG, ecocardiografía transtorácica o transesofágica) y aspectos relacionados con la anestesia.

Se identifican 7 “gaps” en la evidencia.

1. Ausencia de datos de cómo factores de riesgo no cardiacos (fragilidad, IMC muy bajo o muy alto, anemia, estado inmunológico) interaccionan con los factores de riesgo CV e influencian los desenlaces de la CnoC
2. Necesidad de scores predictivos de mortalidad no cardiaca
3. Necesidad de estudios para conocer el papel de biomarcadores (Tn ultrasensible, BNP, etc)
4. Incertidumbre en cuanto al tipo, dosis óptima y duración del tratamiento con BB en pacientes con CnC de alto riesgo
5. Se desconoce si los pacientes de riesgo intermedio se benefician de BB en el perioperatorio
6. Incertidumbre sobre el potencial beneficio de las estatinas en CnoC de alto riesgo.
7. Se necesitan estudios de intervención o de resultados sobre la prevención o corrección de alteraciones hemodinámicas que se asocian con mal pronostico.  
8. Se desconoce el efecto del estado del paciente, del tamaño o habilidades del equipo quirúrgico y la agresividad de las intervenciones sobre los resultados de la CnC.

En resumen y a pesar de las áreas de incertidumbre identificadas, este documento será de gran ayuda para reducir el riesgo CV de la CnC.

Referencía:

Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J Published on line August 4, 2014. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Marisa Crespo