Atenolol o Losartán, ¿qué debemos utilizar en el síndrome de Marfan?

El síndrome de Marfan está causado por mutaciones en el gen de la Fibrilina 1. La fibrilina es una proteína estructural que además regula la vía de señalización del factor de crecimiento β (TGF-β). La disregulación que se produce en el síndrome, con un exceso de señalización, produce las alteraciones morfológicas características del mismo. En un modelo previo de ratón con síndrome de Marfan, la supresión de la señalización TGF-β utilizando losartán, demostró una reducción de la dilatación aórtica, mucho mayor que la conseguida con betabloqueantes o placebo. Además, posteriores estudios realizados en pacientes pediátricos con Marfan habían encontrado resultados similares.
En este estudio se incluyeron pacientes con un rango de edad que oscilaba entre los 6 meses y 25 años diagnosticados de Marfan de acuerdo con los criterios originales de Ghent y con dilatación de aorta (Z score >3.0).
Se reclutaron 268 pacientes en el grupo de atenolol y 267 pacientes en el grupo de losartán y se siguieron durante tres años (revisión con ecocardiograma a los 6,12,24 y 36 meses). La dosis máxima de atenolol fue de 0.4 mg/kg/día, sin exceder los 250 mg/día y la de losartán de 1.4 mg/kg/día, sin exceder los 100 mg/día (la dosis media en los adultos fue de 151±75 mg de atenolol y 85±14 mg de losartán). Hubo diferencias significativas  en la tensión diastólica media a los 3 años en el grupo de atenolol(más baja), pero no en la sistólica. A los 3 años se objetivó una mejoría de los diámetros aórticos en ambos grupos, pero no se observaron cambios significativos entre los dos grupos. La tasa de cirugía aórtica, disección, muerte o todos estos eventos combinados tampoco difirió significativamente entre los dos grupos.

Estos resultados son sorprendentes, ya que se esperaba que el losartán consiguiese mejores resultados que el atenolol, dadas las experiencias previas. Este estudio tiene algunas limitaciones: 1) no hay grupo placebo, 2) la dosis de losartán utilizada quizá no fue adecuada ya que no se comprobó con ningún biomarcador o parámetro clínico que se consiguiese la supresión efectiva de la vía de señalización TGF-β y 3) los pacientes tenían ya dilatación de aorta y quizá la enfermedad ya estaba demasiado evolucionada (los estudios con losartán en ratones se hicieron cuando la aorta aún era normal).
En conclusión, hasta que no se hagan más estudios, se debe mantener como tratamiento de primera línea el atenolol y utilizar el losartán solo si el atenolol no es tolerado. Como bien dicen Bowen y Connolly en una editorial que acompaña al artículo: “We believe the answer is, Let’s wait and see”. Esperemos, pues.

Referencias: Lacro RV et al. Atenolol versus Losartan in Children and Young Adults with Marfan’s Syndrome. N Engl J Med. 2014 Nov 18. [Pub Med] [Texto completo]
Bowen JM, Connolly HM. Of Marfan’s Syndrome, Mice, and Medications. N Engl J Med. 2014 Nov 18. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Roberto Barriales Villa