Nuevas terapias para la insuficiencia cardiaca en la edad pediátrica

En abril de 2013 el National Heart Lung and Blood Institute (USA) reunió a un grupo de expertos en cardiología pediátrica y de adultos en materia de IC, miocardiopatía, genómica y terapia génica, cirugía cardiaca, proliferación miocardiocelular e imagen con el fin de identificar nuevas dianas terapéuticas en la IC pediátrica. Este grupo de trabajo señaló distintos aspectos que deben investigarse en los siguientes apartados considerados de gran relevancia en la IC en edad pediátrica:

1. Interacción biventricular. Más del 40% del trabajo mecánico del VD resulta de la contracción del VI. Por otro lado, la dilatación del VD empeora la contractilidad del VI y reduce el gasto cardiaco. Estos hallazgos apuntan a que las interacciones interventriculares pueden jugar un papel relevante en la IC. Por tanto el grupo de trabajo recomienda: 
1. Explorar la fisiopatología de la interacción biventricular en corazones normales y con cardiopatía congénita.
2. Investigar los mecanismos básicos de respuesta biventricular en relación a las características del miocardio, señales de fibrosis y modulación neurohormonal.
3. Establecer modelos de nuevos tratamientos validados de forma multicéntrica que incluya el banding en la arteria pulmonar en los pacientes afectos de miocardiopatía dilatada y modificación de las señales de fibrosis en enfermedades con maladaptación del remodelado biventricular, como la Tetralogía de Fallot.
2. Soporte mecánico circulatorio (SMC). Debido a que la potencial regeneración miocárdica es mayor en niños la probabilidad de explante del dispositivo (puente a la recuperación) es mayor en esta edad. El grupo de trabajo recomienda:
1. Investigar sobre la potencial regeneración miocárdica.
2. Aumento del uso del SMC como “puente a la recuperación”.
3. Crear nuevas estrategias de SMC en el fallo biventricular.
4. Adaptar estrategias de SMC a las necesidades del fallo univentricular.
5. Desarrollar modelos de experimentación animal de circulación Fontan.
3. Fibrosis miocárdica. Se han identificado en niños genotipos asociados a la formación de una mayor fibrosis en situación de hipoxia y a menor dilatación de VD y mejor función independientemente de que presenten mayor fibrosis. Nuevas técnicas de imagen como el mapeo en T1 de la RM o el uso de marcadores moleculares como los miofibroblastos, el receptor del factor de necrosis tumoral beta, el receptor de la angiotensina,…permiten valorar la fibrosis difusa. Asimismo, se han identificado distintos fármacos que pueden prevenir o inducir una fibrosis reversa como: hidroximetilglutaril coenzima A, inhibidores de la reductasa, bloqueantes de la angiotensina, inhibidor del neprilysin,…El grupo de trabajo recomienda en este aspecto:
1. Explorar mecanismos de fibrosis dependiente de la edad y la enfermedad de base y conocer el impacto que ello tiene en la función ventricular y el pronóstico clínico.
2. Desarrollar protocolos de imagen para detectar y cuantificar fibrosis miocárdica en niños con IC.
3. Buscar correlación entre la imagen y el pronóstico clínico.
4. Identificar y validad biomarcadores periféricos.
5. Iniciar ensayos clínicos con terapias antifibróticas en pediatría.
4. Regulación del ácido microribonucleico (microRNA). El microRNA regula la expresión génica lo cual contribuye a la reprogramación molecular en la IC. Se han encontrado distintos perfiles de mRNA en el adulto y el niño. Recientemente el microRNA circulante ha despertado interés como biomarcador de enfermedad (IAM e IC adulto). El grupo de trabajo recomienda:
1. Estudiar la influencia de la edad y el diagnóstico en el perfil de expresión del microRNA en niños con IC y cardiopatía congénita (CC).
2. Conocer valores de referencia del microRNA en eniños con IC y CC.
3. Esclarecer el papel terapéutico del microRNA en la IC en niños.
5. Regeneración miocárdica. La potencial capacidad de regeneración miocárdica en niños es mayor que en adultos. La proliferación miocárdica ha sido estimulada en modelos animales adultos con IC modificando los factores de transcripción y el microRNA. El grupo de trabajo reconoce que la administración de estos factores (neuregulin 1 recombinante) podría tener un beneficio aplicable también en niños.
6. Células pluripotenciales (CPP). Varios estudios han sugerido que los fibroblastos cardiacos pueden ser reprogramados directamente hacia cardiomiocitos. El grupo de trabajo propone:
1. Explorar las alteraciones en la proliferación de los cardiomiocitos en las distintas miocardiopatías.
2. Estudiar los factores de proliferación miocárdica como posibles dianas terapéuticas.
7. El citoesqueleto proporciona el soporte mecánico y contribuye al mantener la estructura del miocardio. La alteración del citoesqueleto condiciona en las distintas miocardiopatías una situación de IC y arritmias. Por ello el grupo de trabajo propone el desarrollo de estudios genéticos y proteómicos usando modelos animales y humanos.

Los autores concluyen que estos enfoques en la fisiopatología de la IC en pediatría pueden ayudar al desarrollo de nuevas terapias.  

Referencía:

Burns K, Byrne B, Gelb B, Kuhn B, Leinwand L, Mital S et al. New Mechanistic and Therapeutic Targets for Pediatric Heart Failure. Report from a National Heart, Lung and Blood Institute Working Group. Circulation. 2014; 130: 79-86 [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Sonia Marcos Alonso