Utilidad diagnóstica del Holter de 24 horas en el síndrome de Brugada

El síndrome de Brugada (SB) consiste en una canalopatía caracterizada por ascenso del segmento ST en derivaciones precordiales derechas del electrocardiograma (ECG) y riesgo aumentado de muerte súbita (MS) por fibrilación ventricular (FV). Desde el punto de vista electrocardiográfico se han definido 3 patrones, de los cuales solo el tipo 1 se considera diagnóstico (elevación del segmento ST de al menos 2 mm en al menos 1 derivación precordial derecha en 2º-4º espacio intercostal); los tipos 2 ó 3 sugieren la presencia de enfermedad, siendo necesaria una prueba de sobrecarga farmacológica (PSF) con bloqueadores del canal de sodio cardíaco (ajmalina, flecainida, procainamida) para desenmascarar su conversión a tipo 1. Sin embargo, una de las características del SB es el carácter dinámico del ECG, por lo que es probable que muchos pacientes con ocasional patrón tipo 1 de manera intermitente no sean diagnosticados mediante el ECG estándar de 12 derivaciones y 10 segundos de registro. Los autores de este estudio se plantearon analizar la prevalencia real de ECG tipo 1 espontáneo en pacientes con SB utilizando un Holter de 12 derivaciones y 24 horas de duración (H-12d).
Para ello estudiaron a los 251 pacientes con SB incluídos en el Registro de Brugada de la región italiana del Píamonte a los que se había realizado al menos un H-12d durante el seguimiento, el 30% de ellos con ECG basal tipo 1  y en el resto desenmascarado mediante PSF (72% varones, edad media 46±15 años). Los principales hallazgos fueron:

1. De los pacientes con ECG tipo 1 basal, sólo el 12% lo presentaron durante >85% del tiempo de registro del H-12d y casi en un tercio de ellos este patrón no se observó en ningún momento del registro.
2. De los pacientes con ECG tipo 1 desenmascarado mediante PSF, el 20% presentaron un patrón tipo 1 espontáneo durante algún momento del H-12d.
3. La presencia de ECG tipo 1 en el H-12d fue similar en pacientes sintomáticos y asintomáticos (33%, p=NS).

Los autores concluyen que en pacientes diagnosticados de SB con ECG tipo 1 desenmascarado mediante PSF, el tipo 1 espontáneo se puede detectar más fácilmente mediante H-12d, de tal manera que éste último podría evitar el 20% de PSF que, como se sabe, no están exentas de riesgo; incluso proponen que se considere el H-12d como una prueba de primera línea ante la sospecha de SB.
Un aspecto muy interesante de este estudio es que obliga a replantearse la estratificación pronóstica de los pacientes con SB y ECG tipo 1 inducido mediante PSF: ¿son todos de bajo riesgo, como se considera hoy, o, en caso de detectarse un ECG tipo 1 espontáneo durante H-12d, su riesgo de MS es superior?; y en este último caso, ¿su riesgo es similar o inferior al de los pacientes con SB diagnosticados mediante un patrón tipo 1 espontáneo en el ECG estándar? El presente estudio no permite responder a esta pregunta porque no hubo eventos durante el seguimiento pero es una bonita cuestión de partida para trabajos futuros.

Referencia: Cerrato N, Giustetto C, Gribaudo E, Richiardi E, Barbonaglia L, Scrocco C, Zema D, Gaita F. Prevalence of type 1 Brugada electrocardiographic pattern evaluated by twelve-lead twenty-four-hour Holter monitoring. Am J Cardiol 2015;115:52-56. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Ignacio Mosquera.