Sildenafilo en IC con FE preservada: Ausencia de mejoría clínica ni en capacidad de ejercicio. Estudio RELAX.

También en estudios clínicos la inhibición de la PDE-5 parece que mejora la tolerancia al ejercicio y clase funcional en pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática y en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección deprimida (FEd). En IC con FE preservada (FEp), un estudio de pequeño tamaño observó mejoría clínica y en parámetros hemodinámicos, de disfunción diastólica, HVI y función pulmonar tras 6-12 meses de tratamiento. Dado que en IC con FEp los antagonistas del sistema renina angotensina aldosterona no han demostrado beneficio, sería deseable demostrar que los inhibidores de la PDE-5 pueden ser de utilidad. El estudio RELAX intenta probar esto último. 

El RELAX es un ensayo clínico multicéntrico (Canada y USA), doble-ciego, placebo-control, grupos paralelos, en 216 pacientes estables con IC, NYHA II-III y FEp (FEVI ≥ 50%), NTpBNP elevado o presiones ventriculares elevadas (determinadas por estudio invasivo) y capacidad de ejercicio reducida. Los pacientes se aletorizaron a un inhibidor PDE-5, el sildenafilo (n=113) o placebo (n=103) via oral 20 mg 3 veces al día, 3 meses, seguidos de 60 mg 3 veces al día, otras 3 meses.

Objetivo primario: Cambio en consumo pico de oxigeno (VO2p) a las 24 semanas de tratamiento. Objetivos secundarios: cambio en el test de los 6 min(T6m), un score clínico compuesto basado en tiempo hasta la muerte, tiempo hasta hospitalización cardiovascular y cambio en calidad de vida para participantes sin hospitalización cardiovascular o cardiorenal a las 24 semanas.

Resultados: Edad media 69 años, 48% mujeres. La capacidad de esfuerzo basal estaba reducida: VO2p basal 11,7 ml/kg/min y T6m de 308 m. Los parámetros ecocardiograficos eran consistentes con elevación crónica de las presiones de llenado (E/e’ media 16, índice de volumen de la auricula izda: 44 ml/m2,y presión sistólica pulmonar 41 mmHg). A las 24 semanas no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (sildenafilo vs placebo) en el objetivo primario: el cambio en VO2p. Pero tampoco hubo cambios en los secundarios (T6m, ni en el score clínico, parámetros ecocardiograficos, o activación neurohormonal). La función renal empeoró más en el grupo del sildenafilo y también en este grupo aumentaron más los niveles de NTpBNP, endotelina y acido úrico. Hubo efectos adversos en el 76% del grupo placebo y 80% del grupo sildenafilo. Los efectos adversos graves ocurrieron en el 16% del grupo placebo vs 22% del grupo de sildenafilo. Hubo más pacientes (aunque sin significación estadística) en el grupo de sildenafilo que retiraron el consentimiento, fallecieron o fueron incapaces de realizar el test cardiopulmonar.

En resumen, los resultados del RELAX (primer ensayo a gran escala en que investiga el efecto de la inhibición de la PDE-5 en IC con FEp) muestran que en pacientes con IC y FEp, la administración de sildenafilo durante 24 semanas comparado con placebo no mejora la capacidad de ejercicio ni la situación clínica. En definitiva hay que continuar el esfuerzo para identificar dianas terapéuticas en IC con FEp.

Referencias: Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA A, et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure 2011 with preserved ejection fraction.; published online March 11 JAMA 2013; 309 (12): doi:10.1001/jama.2013.2024 [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo