TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LAS ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES: ¿FIN DE TRAYECTO?

Recientemente, se ha publicado en la revista norteamericana The New England Journal of Medicine un estudio aleatorizado con esta perspectiva más “clínica”. El ensayo clínico CORAL aleatorizó 947 pacientes con estenosis aterosclerótica de arterias renales (estenosis angiográfica superior al 80% o superior al 60% con gradiente de presión superior a 20 mmHg) y, o bien hipertensión arterial (TA sistólica > 155 mmHg) a pesar de tratamiento con 2 o más antihipertensivos, o bien insuficiencia renal crónica (definida como filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2 estimado mediante la fórmula MDRD), a recibir tratamiento médico óptimo o tratamiento percutáneo combinado con tratamiento médico óptimo.
El evento principal a estudio fue un combinado de eventos cardiovasculares y renales, compuesto por muerte de causa cardiovascular o renal, infarto de miocardio, ictus, hospitalización por insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal progresiva o necesidad de terapia de soporte de función renal). Tras un seguimiento de 43 meses, no hubo diferencias entre los 2 grupos de tratamiento en cuanto al evento principal (tratamiento percutáneo + tratamiento percutáneo 35.1% vs tratamiento médico óptimo 35.8%, hazard ratio para el tratamiento percutáneo 0.94; IC 95% 0.76 a 1.17; P=0.58). Tampoco hubo diferencias en cuanto a los componentes individuales del evento combinado ni en cuanto a la mortalidad. Los resultados clínicos se resumen en la tabla que se presenta a continuación.
Tabla 1. Resultados clínicos

Si analizamos el comportamiento de la tensión arterial, en primer lugar debemos destacar que, durante el estudio, se intensificó el tratamiento antihipertensivo en ambos grupos (se pasó de una media de 2.1 fármacos antihipertensivos a 3.3 en el grupo de tratamiento percutáneo y 3.5 en el grupo de tratamiento médico óptimo). Con esto, la tensión arterial se redujo en ambos grupos de tratamiento (16.6 mmHg y 15.6 mmHg, respectivamente). A lo largo del seguimiento, el tratamiento percutáneo redujo de forma discreta la presión arterial  en comparación con el tratamiento médico óptimo solo (diferencia en cuanto a TA sistólica −2.3 mm Hg; IC 95% −4.4 a −0.2; P=0.03).
Una de las posibles limitaciones de este estudio radica en la laxitud de los criterios clínicos de inclusión (no demasiada hipertensión ni demasiada insuficiencia renal), así como en el criterio angiográfico (se podían incluir pacientes con estenosis de arteria renal > 60%). Los autores se defienden señalando que las características de la población de este estudio son muy similares a las de los ensayos clínicos previos y que tampoco hubo beneficios clínicos en el subgrupo de pacientes con estenosis mayores del 80%. Su diseño, así como su modesto tamaño muestral, no nos permite identificar, si es que realmente existe, el grupo de pacientes con estenosis arterial renal que se benefician del tratamiento percutáneo.
En resumen, el estudio CORAL muestra que el tratamiento percutáneo no añade beneficios clínicos al tratamiento médico óptimo en el tratamiento de las estenosis renales ateroscleróticas. No obstante, parece claro que el tratamiento médico óptimo es la estrategia de primera línea en la mayoría de pacientes con este problema. Queda todavía pendiente aclarar qué pacientes podrían beneficiarse del tratamiento percutáneo y cómo identificarlo.

Referencía:

Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, Cohen DJ, Matsumoto AH, Steffes M, Jaff MR, Prince MR, Lewis EF, Tuttle KR, Shapiro JI, Rundback JH, Massaro JM, D’Agostino RB Sr, Dworkin LD; the CORAL Investigators. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2013 Nov 18. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24245566.  [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Dr. Xacobe Flores Ríos. Servicio de Cardiología. CHU A Coruña.