| TRANSFER-AMI (Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction). N Engl J Med 2009;360:2705-18. | |||||||||
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Objetivo
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Comparar, en el seno del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) tratado con fibrinolisis, una estrategia de trasferencia rutinaria e intervencionismo coronario percutáneo (ICP), dentro de las primeras 6 horas después de la fibrinolisis, con la estrategia estándar de transferencia e ICP solo en los casos en los que la fibrinolisis sea fallida. | ||||||||
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Introducción
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La ICP primaria es la terapia de elección en el IAMCEST siempre que pueda realizarse dentro de los tiempos recomendados por un equipo experimentado. Sin embargo, todavía un numero importante de pacientes se presentan con un IAMCEST en hospitales sin capacidad de ICP primaria y que presentan distancias de trasferencia largas a centros que si disponen de esta capacidad. En estos pacientes, en los que no se puede garantizar la ICP primaria dentro de los intervalos recomendados por la guias, el tratamiento fibrinolítico continua siendo la estrategia de reperfusión de elección. La conveniencia de transferir a estos pacientes de forma rutinaria, inmediatamenete después de la fibrinolisis, para la realización de una ICP precoz continúa siendo controvertida. El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y beneficio en la reducción de muerte y eventos cardiovasculares de la estrategia de transferencia rutinaria e ICP temprana (< 6 horas) después de la fibrinolisis. | ||||||||
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Tipo
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Ensayo clínico randomizado, abierto, multicéntrico que incluyó 52 centros de tres provincias en Canadá (Ontario, Manitoba y Quebec). El reclutamiento se llevó a cabo entre julio/2004 y diciembre/2007. | ||||||||
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Población
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Pacientes con IAMCEST que se presentan en las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas tratados con tenecteplase y que cumplen uno de los siguientes criterios: 1) Elevación del segmento ST de 2 mm o más en dos derivaciones anteriores ó 2) Elevación del segmento ST de 1mm o más en dos derivaciones inferiores con al menos una de las siguientes características de alto riesgo: PAS <100mmHg, FC >100lpm, Killip II ó III, depresión del segmento ST de 2mm o más en derivaciones anteriores ó elevación del segmento ST de 1mm o más en derivaciones derechas (V4R). | ||||||||
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Exclusiones
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Shock cardiogénico previo a la randomización, ICP en el último mes, cirugía de revascularización coronaria previa o la posibilidad de realizar ICP primaria con un tiempo puerta-balón previsto de menos de 60 minutos. | ||||||||
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Tratamiento común.
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Todos los pacientes recibieron tenecteplase, aspirina y heparina no fraccionada o enoxaparina en el departamento de urgencias. Desde abril de 2005 el protocolo recomendaba además el tratamiento con clopidogrel en el momento de la fibrinolisis (dosis de carga de 300 mg en pacientes menores de 75 años y dosis de 75 mg para mayores). Los pacientes de más de 75 años no recibieron enoxaparina. | ||||||||
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Tratamientos a estudio
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Los pacientes fueron randomizados a dos estrategias: 1) ICP rutinaria temprana: con el objetivo de realizar angiografía coronaria e ICP de la arteria responsable del infarto (ARI) en las primeras 6 horas después de la fibrinolisis. Se realizaba ICP si existía oclusión o estenosis significativa de la ARI (tanto estenosis del 70% o más como aquellas estenosis entre 50-70% con trombo, ulceración o disección espontanea). 2) Tratamiento estándar: Los pacientes de este grupo permanecían al menos 24 horas en el hospital en el que se habían presentado y solo eran transferidos para ICP de rescate (resolución de la elevación del segmento ST menor del 50% y dolor torácico o inestabilidad hemodinámica). En el resto de pacientes se recomendaba la realización de cateterismo cardíaco dentro de las dos semanas siguientes a la randomización. El protocolo permitía la utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa durante y despues de la ICP a criterio del hemodinamista y alentaba el uso de stent convencionales Multi-Link Vision y Multi-Link Mini Vision proporcionados gratuitamente por Abbott Vascular Canada. | ||||||||
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Objetivo primario
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Combinado a los 30 días de muerte, reinfarto, isquemia recurrente, debut de insuficiencia cardíaca (IC) o empeoramiento de IC previa, o shock cardiogénico. | ||||||||
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Objetivos secundarios
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Muerte o reinfarto a los 6 meses e incidencia de complicaciones hemorrágicas clasificadas por las escalas de severidad TIMI y GUSTO. | ||||||||
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Definiciones
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Reinfarto: En las primeras 18 horas tras la randomización se definia por la presencia de dolor torácico recurrente de al menos 30 minutos de duración y reelevación del segmento ST. Después de 18 horas el diagnóstico de reinfarto requería la elevación de CK-MB por encima del límite alto de la normalidad (o más de 3 veces por encima de este nivel después de PCI y más de 5 veces después de CABG) o el desarrollo de nuevas ondas Q. Isquemia recurrente: Dolor torácico de 5 minutos o más de duración asociado a cambios electrocardiográficos del segmento ST o de la onda T. Debut de IC o deterioro de IC previa: insuficiencia cardíaca que requirió tratamiento durante 6 horas o más tras la randomización, evidencia radiológica de EAP, crepitantes o PCP mayor de 18 mmHg. Shock cardiogénico: PAS menor de 90 mmHg mantenida sin soporte inotrópico o necesidad de soporte inotrópico para mantener PAS por encima de 90 mmHg asociado a evidencia clínica de hipoperfusión. | ||||||||
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Análisis
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Por intención de tratar. | ||||||||
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Financiación
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Canadian Institutes of Health Research, Roche Canada y Abbott Vascular Canada. | ||||||||
| CARACTERÍSTICAS BASALES | |||||||||
| Grupos | 1) TRATAMIENTO ESTANDAR | 2) ICP TEMPRAMA | |||||||
| n | 522 | 537 | |||||||
| n | % | n | % | p | |||||
| Sexo (femenino) | 105 | 20,1% | 111 | 20,7% | NS | ||||
| Edad >75 años | 46 | 8,8% | 52 | 9,7% | NS | ||||
| ICC previa | 11 | 2,1% | 3 | 0,6% | 0,03 | ||||
| IAM previo | 51 | 9,8% | 59 | 11,0% | NS | ||||
| ICP previa | 22 | 4,2% | 34 | 6,3% | NS | ||||
| ACV o AIT previo | 5 | 1,0% | 16 | 3,0% | 0,02 | ||||
| Historia de tabaquismo | 316 | 60,9% | 332 | 62,3% | NS | ||||
| HTA | 178 | 34,1% | 173 | 32,2% | NS | ||||
| Dislipemia | 149 | 28,5% | 147 | 27,4% | NS | ||||
| Diabetes | 80 | 15,3% | 79 | 14,7% | NS | ||||
| Clase Killip | NS | ||||||||
| – I | 480 | 92,0% | 488 | 91,2% | |||||
| – II | 37 | 7,1% | 36 | 6,7% | |||||
| – III | 4 | 0,8% | 6 | 1,1% | |||||
| – IV | 1 | 0,2% | 5 | 0,9% | |||||
| Elevación ST | |||||||||
| – Anterior | 271 | 51,9% | 302 | 56,2% | NS | ||||
| – Inferior | 250 | 47,9% | 236 | 43,9% | NS | ||||
| – con PAS <100mmHg | 48 | 9,2% | 52 | 9,7% | NS | ||||
| – con FC >100lpm | 29 | 5,6% | 28 | 5,2% | NS | ||||
| – con Killip II ó III | 17 | 3,3% | 13 | 2,4% | NS | ||||
| – con depresión ST anterior > 2mm | 162 | 31% | 157 | 29% | NS | ||||
| – con elevación ST > 1mm en V4R. | 101 | 19% | 96 | 18% | NS | ||||
| Mediana | Percentil 25-75 | Mediana | Percentil 25-75 | p | |||||
| Edad (años) | 56 | 50-66 | 57 | 51-66 | NS | ||||
| Peso (Kg) | 80 | 70-91 | 80 | 70-90 | NS | ||||
| Frecuencia cardíaca (lpm) | 77 | 66-90 | 74 | 63-88 | NS | ||||
| PA sistólica (mm Hg) | 145 | 130-160 | 145 | 130-164 | NS | ||||
| PA diastólica (mm Hg) | 84 | 74-96 | 84 | 73-95 | NS | ||||
| Tiempo dolor- administración tenecteplase (min) | 115 | 75-191 | 113 | 74-182 | NS | ||||
| Tiempo puerta- administración tenecteplase (min) | 25 | 16-41 | 27 | 17-44 | NS | ||||
| No existían diferencias entre ambos grupos en cuanto a las características basales con excepción de la mayor prevalencia de ACV y AIT previo en los pacientes del grupo de ICP temprana y la mayor prevalencia de ICC previa en los pacientes del grupo de tratamiento estándar. | |||||||||
| INTERVENCIONES | |||||||||
| Grupos | 1) TRATAMIENTO ESTANDAR | 2) ICP TEMPRAMA | |||||||
| n | 522 | 537 | |||||||
| MEDICACION | n | % | n | % | p | ||||
| – Previo al ingreso o en las primeras 6 horas | |||||||||
| – Aspirina | 509 | 97,5% | 525 | 97,8% | NS | ||||
| – Clopidogrel | 359 | 68,8% | 475 | 88,5% | < 0,001 | ||||
| – Asociado a la fibrinolisis | |||||||||
| – HNF | 239 | 45,8% | 266 | 49,5% | NS | ||||
| – Enoxaparina | 282 | 54,0% | 269 | 50,1% | NS | ||||
| – Al alta | n = 506 | n = 513 | |||||||
| – Aspirina | 468 | 92,5% | 487 | 94,9% | NS | ||||
| – Clopidogrel | 412 | 81,4% | 463 | 90,3% | < 0,001 | ||||
| – Betabloqueantes | 432 | 85,4% | 462 | 90,1% | 0,02 | ||||
| – IECA ó ARA II | 409 | 80,8% | 425 | 82,8% | NS | ||||
| – Estatinas | 453 | 89,5% | 463 | 90,3% | NS | ||||
| CATETERISMO CARDIACO | n | % | n | % | p | ||||
| – Total | 463 | 88,7% | 529 | 98,5% | <0,001 | ||||
| – Enfermedad coronaria de un vaso | 216 | 46,7% | 227 | 42,9% | NS | ||||
| – Arteria responsable del infarto | |||||||||
| – DA | 228 | 49,2% | 277 | 52,4% | NS | ||||
| – CD | 163 | 35,2% | 190 | 35,9% | NS | ||||
| – CX | 50 | 10,8% | 50 | 9,5% | NS | ||||
| – TCI | 2 | 0,4% | 4 | 0,8% | NS | ||||
| – Flujo TIMI inicial | n = 405 | n = 511 | NS | ||||||
| – 0 | 83 | 20,5% | 88 | 17,2% | |||||
| – 1 | 37 | 9,1% | 68 | 13,3% | |||||
| – 2 | 56 | 13,8% | 89 | 17,4% | |||||
| – 3 | 229 | 56,5% | 266 | 52,1% | |||||
| Mediana | Percentil 25-75 | Mediana | Percentil 25-75 | p | |||||
| – Tiempo randomización-inserción introductor (h). | 32,5 | 4,0-69,1 | 2,8 | 2,2-3,8 | <0,001 | ||||
| ICP | n | % | n | % | p | ||||
| – Total | 352 | 67,4% | 456 | 84,9% | <0,001 | ||||
| – Acceso vascular | n = 349 | n = 455 | |||||||
| – Femoral | 285 | 81,7% | 382 | 84,0% | NS | ||||
| – Radial | 64 | 18,3% | 73 | 16,0% | NS | ||||
| – Trombectomía | 11 | 3,1% | 19 | 4,2% | NS | ||||
| – Stents implantados | 349 | 99,1% | 445 | 97,6% | NS | ||||
| – 1 o más stent convencionales | 264 | 75,0% | 377 | 82,7% | 0,008 | ||||
| – 1 o más stent farmacoactivos | 97 | 27,6% | 80 | 17,5% | <0,001 | ||||
| – Uso inhibidores GP IIb/IIIa | 286 | 81,2% | 381 | 83,6% | NS | ||||
| – Flujo TIMI final | n = 339 | n = 451 | NS | ||||||
| – 0 | 3 | 0,9% | 2 | 0,4% | |||||
| – 1 | 3 | 0,9% | 4 | 0,9% | |||||
| – 2 | 12 | 3,5% | 24 | 5,3% | |||||
| – 3 | 321 | 94,7% | 421 | 93,3% | |||||
| Mediana | Percentil 25-75 | Mediana | Percentil 25-75 | p | |||||
| – Tiempo randomización-primer inflado balón (h). | 21,9 | 3,9-73,8 | 3,2 | 2,5-4,2 | <0,001 | ||||
| – Tiempo tenecteplase-primer inflado balón (h). | 22,7 | 4,5-74,3 | 3,9 | 3,1-4,9 | <0,001 | ||||
| – Tiempo tenecteplase- inicio inhibidores IIb/IIIa (h). | 12,4 | 4,2-68,3 | 3,8 | 3,0-4,8 | <0,001 | ||||
| – Duración de la infusión de inhibidores IIb/IIIa (h). | 13,8 | 12,0-18,1 | 12,1 | 11,9-16,8 | <0,001 | ||||
| n | % | n | % | p | |||||
| Cirugía de revascularización coronaria | 45 | 8,6% | 38 | 7,1% | NS | ||||
| Se realizó cateterismo cardíaco en el 98,5% de los pacientes del grupo de ICP temprana con un retraso de 2,8 horas de mediana tras la randomización, mientras que en el grupo de tratamiento estándar se realizó cateterismo cardíaco al 88,7% de pacientes con una mediana de 32,5 horas tras la randomización. Dentro de este último grupo al 34,9% de pacientes se les realizó cateterismo cardíaco urgente dentro de las 12 primeras horas tras la fibrinolisis, siendo las indicaciones para este cateterismo urgente la fibrinolisis fallida (131 pacientes), reinfarto (20), shock cardiogénico (7), isquemia recurrente (3) o deterioro de IC (2). No existieron diferencias en cuanto a la utilización de la terapia médica avalada por la evidencia científica a excepción de la mayor utilización de clopidogrel en el grupo de ICP temprana. | |||||||||
| RESULTADOS | |||||||||
| Grupos | 1) TRATAMIENTO ESTANDAR | 2) ICP TEMPRAMA | |||||||
| n | 522 | 537 | |||||||
| n | % | n | % | HR | IC 95 % | p | NNT/D (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | |
| Eventos a 30 días | |||||||||
| Objetivo primario. Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, IC o shock. | 90 | 17,2% | 59 | 11,0% | 0,64 | (0,47–0,87) | 0,004 | 16 | 6,2% |
| Muerte | 18 | 3,4% | 24 | 4,5% | 1,30 | (0,71–2,36) | NS | ||
| Reinfarto | 30 | 5,7% | 18 | 3,4% | 0,57 | (0,33–1,04) | 0,06 | ||
| Muerte o reinfarto | 47 | 9,0% | 38 | 7,1% | 0,79 | (0,52–1,19) | NS | ||
| Isquemia recurrente | 11 | 2,1% | 1 | 0,2% | 0,09 | (0,01–0,68) | 0,003 | 53 | 1,9% |
| Muerte, reinfarto o isquemia recurrente | 58 | 11,1% | 39 | 7,3% | 0,65 | (0,44–0,96) | 0,03 | 26 | 3,8% |
| Debut de IC o deterioro de IC previa | 29 | 5,6% | 16 | 3,0% | 0,54 | (0,30–0,98) | 0,04 | 38 | 2,6% |
| Shock cardiogénico | 16 | 3,1% | 24 | 4,5% | 1,46 | (0,79–2,72) | NS | ||
| Eventos a 6 meses | n=511 | n=528 | |||||||
| Muerte | 23 | 4,5% | 30 | 5,7% | 1,27 | (0,77–2,23) | NS | ||
| Reinfarto | 33 | 6,5% | 21 | 4,0% | 0,60 | (0,34–1,05) | 0,07 | ||
| Muerte o reinfarto | 54 | 10,6% | 47 | 8,9% | 0,83 | (055–1,25) | NS | ||
| Objetivos de seguridad durante ingreso | |||||||||
| Sangrado de cualquier tipo | 84 | 16,1% | 110 | 20,5% | 1,27 | (0,98–1,65) | 0,06 | ||
| Hemorragia intracraneal | 6 | 1,1% | 3 | 0,6% | 0,49 | (1,22–1,93) | NS | ||
| Sangrado en el lugar de acceso | 18 | 3,4% | 27 | 5,0% | 1,46 | (0,81–2,61) | NS | ||
| Sangrado criterios TIMI | |||||||||
| Menor | 17 | 3,3% | 26 | 4,8% | 1,49 | (0,82–2,71) | NS | ||
| Mayor | 47 | 9,0% | 40 | 7,4% | 0,83 | (0,55–1,24) | NS | ||
| Mayor no relacionado con CABG | 25 | 4,8% | 18 | 3,4% | 0,70 | (0,39–1,27) | NS | ||
| Sangrado criterios GUSTO | |||||||||
| Leve | 47 | 9,0% | 70 | 13,0% | 1,45 | (1,02–2,05) | 0,04 | 25 | -4,0% |
| Moderado | 29 | 5,6% | 34 | 6,3% | 1,14 | (0,70–1,84) | NS | ||
| Severo | 8 | 1,5% | 6 | 1,1% | 0,73 | (0,25–2,09) | NS | ||
| Severo no relacionado con CABG | 7 | 1,3% | 5 | 0,9% | 0,69 | (0,22–2,17) | NS | ||
| Sangrado TIMI mayor o GUSTO severo | 47 | 9,0% | 40 | 7,4% | 0,83 | (0,55–1,24) | NS | ||
| Necesidad de trasfusión | 32 | 6,1% | 40 | 7,4% | 1,22 | (0,78–1,90) | NS | ||
| Discusión |
La estrategia de trasferencia rutinaria e intervencionismo coronario percutáneo precoz después de la fibrinolisis en el IAMCEST, se asoció a una reducción significativa del evento primario, un combinado de muerte, reinfarto, isquemia recurrente, IC o shock a los 30 días sin conllevar diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores o necesidad de trasfusión. Estos resultados se obtuvieron a expensas de una reducción significativa del numero de episodios de IC e isquemia recurrente y a una reducción del numero de reinfartos que no alcanzó la significación estadística. Los hallazgos de este estudio son similares a los observados en el CARESS-in-AMI que previamente había evaluado la estrategia de ICP rutinaria temprana tras la fibrinolisis. Los resultados de ambos estudios sugieren que para que esta estrategia sea efectiva, requiere probablemente un óptimo tratamiento antiplaquetario que incluya el uso de clopidogrel y de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa durante la ICP. Los autores remarcan que la estrategia utilizada en este estudio debe ser diferenciada de la estrategia denominada «ICP facilitada» que consiste en la realización de ICP inmediatamente después de la fibrinolisis, evaluada en ensayos previos como el ASSENT-4 y que se asoció a incremento del riesgo de hemorragia y ausencia de beneficio clínico. Por otro lado si el retraso entre la fibrinolisis y la ICP es demasiado largo los pacientes se exponen a un incremento del riesgo de reoclusión de la ARI y además la realización de ICP después de las 72 horas de un IAMCEST no parece reducir la incidencia de muerte ni reinfarto (OAT). Esta es la razón por la que el objetivo de este estudio fue la de realizar la ICP dentro de las primeras 6 horas tras la fibrinolisis. Como limitaciones los autores subrayan que el estudio no tiene la suficiente potencia estadística para detectar diferencias de mortalidad ni de los otros componentes individuales del objetivo primario. Se produjeron 6 muertes más en el grupo de ICP temprana, sin embargo, 5 de las muertes de este grupo fueron en pacientes que se encontraban en clase Killip IV antes de la randomización (a pesar de que esto era criterio de exclusión). En este sentido, destacan la publicación de un reciente meta-analisis en el que se mostró una reducción de mortalidad y reinfarto con la estrategia de ICP temprana con respecto a la estrategía estándar (Wijeysundera HC et al. Am Heart J 2008). Así mismo, los autores hacen referencia a que existe una estrategia alternativa no evaluada por este estudio que consistiría en transferir a los pacientes inmediatamente tras la fibrinolisis a un centro con capacidad de ICP, seguida de ICP selectiva solo en aquellos pacientes en los que la fibrinolisis fuese fallida o desarrollasen complicaciones isquémicas, estrategia denominada como «transferencia y espera» y que debería ser evaluada en nuevos ensayos clínicos teniendo en cuenta que hasta un tercio de los pacientes del grupo de tratamiento estándar de este estudio precisaron cateterización urgente. |
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| Dr. Oscar Prada Delgado. | Ultima revisión 10/03/2010 | ||||||||
| Dr. Guillermo Aldama López. | |||||||||
| Enlace a PUBMED |
| Enlace a NEJM |