Tradicionalmente, durante el procedimiento de implante de un desfibrilador automático (DAI), o en ocasiones en los días posteriores antes del alta hospitalaria, se realiza un test de desfibrilación (TD) como parte integrante del procedimiento. En él, mediante el propio DAI, se inducen uno ó dos episodios de fibrilación ventricular (FV) con dos objetivos: comprobar que el dispositivo detecta y clasifica correctamente el episodio de FV, y que el episodio es correctamente desfibrilado con un umbral de desfibrilación adecuado (generalmente se considera así si este umbral es al menos 10J inferior al voltaje máximo que es capaz de entregar el DAI). Este TD no está exento de posibles complicaciones que, si bien son poco frecuentes (90%) que, aplicando un razonamiento bayesiano, el resultado del TD no varía significativamente la posibilidad a posteriori de una correcta desfibrilación. Sin embargo, hasta en un 6% de pacientes sometidos a TD no se consigue desfibrilar con un umbral adecuado y, por otro lado, conviene recordar que en todos los ensayos clínicos que han demostrado beneficio del DAI se realizó TD. Actualmente, la necesidad o no de realizar TD es uno de los principales temaS de debate en el ámbito de los DAI.
El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia actual de TD, los riesgos asociados con el mismo y los criterios que utilizan los implantadores a la hora de decidir si realizan TD o no. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron un DAI entre enero de 2007 y julio de 2008 en la provincia canadiense de Ontario. En total fueron 2173 pacientes (58% primoimplante por prevención primaria, 25% primoimplante por prevención secundaria, y 17% recambio de generador). Se realizó TD durante el implante o antes del alta hospitalaria en el 65%, 67% y 24%, respectivamente (p<0.0001). En los pacientes que recibieron un resincronizador-DAI se realizó TD en el 50%. La variabilidad intercentros fue alta (rango: 31%-99%). En los pacientes sometidos a TD se alcanzó un margen de seguridad ≥10J en el 96.5%, sin que ninguna variable fuera predictor independiente de ello. En el análisis multivariado, los predictores independientes de tomar la decisión de realizar TD fueron: primoimplante (OR=13.9, p<0.0001), miocardiopatía dilatada no isquémica (OR=1.8, p20% (OR=1.3, p=0.05). La historia previa de fibrilación auricular (OR=0.58, p=0.0001) o el uso de anticoagulación oral (OR=0.75, p=0.03) se asociaron con una menor probabilidad de realizar TD. La edad, sexo, clase funcional e historia de ictus previo no predijeron realización de TD. Las complicaciones periprocedimiento (incluyendo muerte, infarto de miocardio, ictus, taponamiento, neumotorax, insuficiencia cardíaca, hematoma de herida quirúrgica y dislocación de electrodo) fueron similares en pacientes con (8.7%) y sin TD (8.3%) (p=0.7).
Algunas conclusiones podrían ser:
1) el TD se realiza en dos tercios de los primoimplantes pero sólo en un cuarto de los recambios de generador de DAI.
2) los datos sugieren que los implantadores parecen evitar el TD en aquellos pacientes en los que se percibe un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el mismo, como los que tienen FEVI <20% (¿por miedo a deterioro hemodinámico agudo?) o fibrilación auricular (¿por miedo a una embolia?). En cambio, parecen favorecerlo en grupos de pacientes que se sabe tienen umbrales de desfibrilación mayores (miocardiopatía dilatada no isquémica o uso de amiodarona).
3) el TD no parece asociarse a un riesgo aumentado de complicaciones periprocedimiento.
Este trabajo no recogió datos del seguimiento, por lo que no permite evaluar la seguridad a medio-largo plazo de ambas estrategias. Actualmente está en marcha un ensayo clínico multicéntrico a gran escala que aleatoriza a pacientes que van a recibir un DAI a ser sometidos a TD durante el implante o no, y que evaluará tanto la seguridad periprocedimiento como a largo plazo de cada estrategia.
Healey JS, Birnie DH, Lee DS, Krahn AD, Crystal E, Simpson CS, Dorian P, Chen Z, Cameron D, Verma A, Connolly SJ, Gula LJ, Lockwood E, Nair G, Tu JV, on behalf of the Ontario ICD Database Investigators. Defibrillation testing at the time of ICD insertion: an analysis from the Ontario ICD Registry. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:1344-1348. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Ignacio Mosquera. To test, or not to test: that is the question