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Vorapaxar: Tiene algún papel como antiagregante en prevención secundaria? Resultados del estudio TRA 2ºP TIMI-50
Tras los malos resultados que este fármaco mostró en el ámbito del síndrome coronario agudo en el estudio TRACER, en las American College of Cardiology 2012 ScientificSessions se ha presentado el estudio TRA 2°P TIMI-50, que ha sido publicado simultáneamente en la revista New EnglandJournal of Medicine, en el que se valora el papel de dicho antiagregante en prevención secundaria de los principales manifestaciones clínicas de la arteriosclerosis. En este ensayo clínico se aleatorizaron un total de 26.449 pacientes con historia de infarto de miocardio, ictus isquémico o enfermedad arterial periférica a recibir 2.5 mg diarios de vorapaxar o placebo.El comité de monitorización del estudio recomendó que los pacientes con historia de ictus isquémico abandonasen el vorapaxar al detectar un mayor riesgo de hemorragia intracraneal en este subgrupo de pacientes.
Tras una mediana de seguimiento de 2.5 años, el vorapaxar redujo de forma significativa un 13% el riesgo del evento principal, un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus frente a placebo (9.3% vs. 10.5%, Hazard ratio 0.87, intervalo de confianza al 95% 0.80-0.94). Por otra parte, el vorapaxar aumentó un 66% el riesgo de sangrado moderado o severo definido por criterios GUSTO (4.2% vs. 2.5%, HR 1.66, IC95% 1.43-1.93), así como el riesgo de hemorragia intracraneal (1.0% vs 0.5%, p< 0.001).
El beneficio en términos de eficacia fue claramente significativo en los pacientes con antecedente de infarto de miocardio. Hubo una tendencia hacia el beneficio en los pacientes con arteriopatía periférica y un efecto neutro, en términos de eficacia, en pacientes con historia de ictus. El beneficio se mantuvo en los pacientes con y sin tratamiento con una tienopiridina al inicio del estudio.
Tabla 1. Endpoint primario de eficacia y subgrupos
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HR (IC al 95%) |
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Población total (N=26.449) |
0.87 (0.80-0.94) |
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0.80 (0.72-0.89) |
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1.03 (0.85-1.25) |
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0.94 (0.78-1.14) |
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0.88 (0.79-0.98) |
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0.85 (0.74-0.98) |
Sin embargo, el riesgo de sangrado, definido por criterios GUSTO, fue significativamente mayor en todos los subgrupos de pacientes (edad < o > 75 años, peso < o > 60 kg, antecedentes de ictus, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica).
En un análisis post-hoc presentado en las American College of Cardiology 2012 ScientificSessions, los autores establecen una distinción clara entre los pacientes con y sin antecedentes de ictus. En aquellos sin historia de enfermedad cerebrovascular, el beneficio clínico parece ser mayor y el perjuicio en términos de sangrado menor, tal y como se puede comprobar en las siguientes tablas.
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Grupo |
Vorapaxar (%) |
Placebo (%) |
HR (IC95%) |
p |
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Población total (n=26.449) |
9.3 |
10.5 |
0.87 (0.80-0.94) |
<0.001 |
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No ictus previo (n=20 699) |
8.3 |
9.6 |
0.84 (0.76-0.93) |
<0.001 |
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Con antecedente de ictus |
|||
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Evento |
Aumento absoluto (%) |
HR |
p |
|
Sangrado mayor TIMI no asociado a CABG |
2.0 |
1.87 |
<0.001 |
|
Hemorragia intracraneal |
1.5 |
2.55 |
<0.001 |
|
Sangrado fatal |
0.2 |
1.48 |
0.46 |
|
Sin antecedente de ictus |
|||
|
Evento |
Aumento absoluto (%) |
HR |
p |
|
Sangrado mayor TIMI no asociado a CABG |
0.7 |
1.35 |
0.005 |
|
Hemorragia intracraneal |
0.2 |
1.55 |
0.049 |
|
Sangrado fatal |
0.1 |
1.44 |
0.30 |
En un artificio estadístico, ya empleado con anterioridad por ejemplo en el estudio TRITON TIMI-38, proporcionan el denominado beneficio clínico neto, que resulta de combinar eficacia y seguridad en un solo evento, cuya interpretación es compleja, difícil de trasladar a la práctica clínica, según el cual el beneficio es mayor en los pacientes sin ictus previo y con un peso superior a 60 kg.
Tabla 2. Beneficio clínico neto del vorapaxar
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Grupo |
Vorapaxar (%) |
Placebo (%) |
RRR (%) |
p |
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Todos los pacientes |
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Muerte, IAM, ictus y sangrado GUSTO severo |
11.9 |
12.8 |
8 |
0.020 |
|
No ictus previo |
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Muerte, IAM, ictus y sangrado GUSTO severo |
10.8 |
11.8 |
11 |
0.010 |
|
No ictus previo y peso >60 kg |
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Muerte, IAM, ictus y sangrado GUSTO severo |
10.0 |
11.7 |
16 |
<0.001 |
Poniendo todos estos datos en común, desde mi perspectiva personal no le auguro gran futuro a este fármaco en la prevención secundaria de la aterosclerosis, pues el beneficio global es más que discreto y el perjuicio más que considerable, especialmente en los pacientes con historia de enfermedad cerebrovascular. En la población total, si nos centramos en valores absolutos, hubo 148 eventos cardiovasculares menos y 171 sangrados graves más en el grupo del voraxapar (incluyendo 49 hemorragias intracraneales), de tal manera que el NNT fue de 84 y el NNH fue de 59; estos parámetros dejan al fármaco lejos de modificar la práctica clínica actual de forma sustancial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF, Dalby AJ, Fish MP, Fox KAA, Lipka LJ, Liu X, Nicolau JC, OudeOphuis AJ, Paolasso E, Scirica BM, Spinar J, Theroux P, Wiviott SD, Strony J, Murphy SA, forthe TRA 2P–TIMI 50 Steering Committee and Investigators. Vorapaxar in the Secondary Prevention of Atherothrombotic Events. N Engl J Med 2012 doi:10.1056/NEJMoa1200933. [Texto completo]
AUTOR
Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.