| TAXUS V ISR, JAMA; 295; 1253-1263 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se realiza frecuentemente sobre reestenosis de stents convencionales, pero los resultados clínicos y angiográficos de dicho procedimiento son peores que los que se obtienen en el tratamiento de lesiones «de novo». De las técnicas disponibles, únicamente la aplicación de braquiterapia vascular tras angioplastia con balón ha demostrado prolongar la supervivencia libre de eventos, pero ésta es una técinica compleja, cara y asociada trombosis tardía y reestenosis. Los stents liberadores de fármacos (SLF) han demostrado reducir las reestenosis en lesiones coronarias de novo, pero su seguridad y eficacia en el tratamiento de reestenosis intrastent convencional no ha sido establecida. El propósito de este estudio es evaluar el uso de stents liberadores de paclitaxel comparados con la braquiterapia vascular en pacientes con reestenosis intrastent convencional. | |||||||||
| Tipo | Es un estudio prospectivo, multicentrico (37 centros en Norteamérica), con asignamiento aleatorizado en bloques y abierto. | |||||||||
| Población | Hombres o mujeres >18 años con angina estable, inestable o isquemia inducible que realizan ICP para tratamiento de una lesión reestenótica intrastent en un vaso coronario nativo. Los criterios de elegibilidad desde el punto de vista angiográfico eran: única lesión con un diámetro de referencia de 2.2 a 3.75mm y una longitud de 46mm o menos. | |||||||||
| Exclusiones | Criterios clínicos : Uso previo o planeado de braquiterapia vascular, uso de radioterapia externa o uso de SLF en el vaso diana, ataxia-telangiectasia u otras enfermedades genéticas sensibles a la radiación; IAM en las primeras 72 horas o CPK-MB x2 LSN; FEVI <25%; ictus hace menos de 6 meses; by-pass coronario hace menos de 9 meses;diátesis hemorrágicas , contraindicaciones o alergia a la aspirina, tienopiridinas, paclitaxel, acero o anafilaxia con contrastes yodados; uso actual o en menos de 6 meses de anticoagulantes orales; quimioterapia en los 12 meses previos o uso planeado de colchicina. paclitaxel o rapamicina en los siguientes 9 meses; Creatinina >2 mg/dL, leucocitos <3500 o plaquetas <100000 ó >750000; mujeres potencialmente embarazadas sin un test de embarazo negativo reciente o lactando; hombres o mujeres con planes de embarazo en los 3 meses siguientes;comorbilidad que limite la esperanza de vida a <24 meses; procedimiento que requiera la suspensión de antiplaquetarios en los siguientes 6 meses; participación en otro estudio. Criterios angiográficos: lesión de TCI o lesión ostial; excesiva calcificación, tortuosidad o angulación de la lesión o del vaso diana; lesiones bifurcadas; lesión diana ocluida o con trombo; aterectomía planeada; tratamiento previo de la lesión reestenótica con otro stent convencional. |
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| Definiciones | Angioplastia subóptima: diámetro de reestenosis residual >50%, una disección tipo C refractaria a inflados de balón prolongados, o ambos. Trombosis del vaso diana: sindrome coronario agudo con documentación angiográfica tanto de oclusión como de trombo en el vaso diana, o, en la ausencia de confirmación angiográfica, tanto infarto agudo en la localización del vaso tratado como muerte cardiovascular en los 30 días siguientes. Revascularización guiada por isquemia: estenosis de la lesión del vaso responsable de al menos el 50% por análisis cuantitativo, con cambios electrocardiográficos en reposo o una prueba de detección de isquemia positiva en el territorio de dicho vaso, o del 70% en caso de síntomas recurrentes solamente.Segmento de lesión: longitud total de cualquier balón de angioplastia o catéter de stent en contacto con la pared arterial. Segmento de radiación: longitud total axial de la fuente de radiación β. Segmento de análisis: es el segmento del intrastent más 5mm tanto proximal como distal en el grupo de SLF y el segmento de radiación más 5mm proximal y distalmente en el grupo de braquiterapia. | |||||||||
| Tratamiento común | Aspirina: 325 mg/día previo al procedimiento y posteriormente misma dosis durante al menos 9 meses (uso indefinido recomendado); Clopidogrel: carga de 300 mg al menos 6 horas antes del procedimiento, seguido de una dosis de 75 mg/día durante al menos 6 meses en todos los pacientes. Se administraba clopidogrel durante 12 meses en el grupo de braquiterapia que recibió stents y se recomendaba en todos los pacientes; Inhibidores de IIb/IIIa: a criterio del operador. | |||||||||
| Tratamiento en estudio | Se realizaron 2 grupos de tratamiento: Grupo 1: Braquiterapia vascular tras angioplastia con balón. Se utilizó radiación beta y se trató un segmento que incluía 5 mm proximales y distales a la zona a tratar. Grupo 2: stent liberador de paclitaxel. Se recomendó que el stent debía cubrir un segmento de 3 mm por fuera de ambos borde de la estenosis, su calibre debía ser 1-1,1 el diámetro del vaso distal de referencia e implantarse a 12 atm o más presión. En caso de implante de varios stents se especificó un solapamiento de 4 mm. | |||||||||
| Objetivo primario | Incidencia de revascularización del vaso diana guiada por isquemia a los 9 meses. | |||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. El diseño del estudio estaba realizado para poder comprobar secuencialmente la no inferioridad del SLF frente a la braquiterapia y posteriormente su superioridad. | |||||||||
| Financiación | Boston Scientific Corp. | |||||||||
| Grupos | 1) Stent liberador de paclitaxel | 2) Braquiterapia vascular | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | |
| n | 195 | 201 | |||
| Hombres | 121 | 62% | 141 | 70% | NS |
| Diabetes mellitus (a tto) | 78 | 40% | 61 | 30% | 0,04 |
| Insulina | 78 | 40% | 21 | 10% | 0,01 |
| No insulina | 38 | 19% | 40 | 20% | NS |
| Hipertensión | 147 | 75% | 159 | 79% | NS |
| Hiperlipemia | 41 | 21% | 184 | 92% | NS |
| Fumador activo | 84 | 43% | 30 | 15% | NS |
| IAM previo | 50 | 26% | 106 | 53% | NS |
| Angina inestable | 17 | 9% | 56 | 28% | NS |
| Arteria responsable | |||||
| Descendente anterior | 76 | 39% | 67 | 33% | NS |
| Circunfleja | 45 | 23% | 54 | 27% | NS |
| Coronaria derecha | 72 | 37% | 78 | 39% | NS |
| TCI (protegido) | 1 | 1% | 2 | 1% | NS |
| Patrón de reestenosis | |||||
| Focal | 36 | 18% | 58 | 29% | 0,02 |
| Difuso | 118 | 61% | 94 | 47% | 0,006 |
| Proliferativo | 37 | 19% | 47 | 23% | NS |
| Oclusión total | 2 | 1,0% | 1 | 0,5% | NS |
| mediana (RIC) | mediana (RIC) | ||||
| Edad (años) | 63 (54-70) | 63 (54-73) | NS | ||
| Tiempo desde el implante del stent convencional (días) |
281(158-658) | 316 (177-644) | NS | ||
| Longitud de la lesión | 15,9 (11,8-22,8) | 15,0 (10,0-23,3) | NS | ||
| Diámetro | |||||
| Vaso de referencia | 2,68 (2,35-2,94) | 2,61 (2,32-2,93) | NS | ||
| Luz mínima | 0,80 (0,55-1,04) | 0,83 (0,61-1,01) | NS | ||
| Estenosis % | 68,5 (60,3-77,8) | 68 (59,4-75,4) | NS | ||
| Resultados del procedimiento | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Stent liberador de paclitaxel | 2) Braquiterapia vascular | |||
| n | % | n | % | p | |
| n | 195 | 201 | |||
| ≥ 1 stent implantado | 191 | 98% | 22 | 11% | <0,001 |
| Necesidad de múltiples stents | 57 | 29% | 6 | 3% | <0,001 |
| Uso de inhibidores de IIb/IIIa | 63 | 32% | 61 | 30% | NS |
| Tratamiento de lesiones fuera del estudio en vasos fuera del estudio antes de la randomización |
35 | 18% | 38 | 19% | NS |
| mediana | RIC | mediana | RIC | ||
| Número de stents por paciente | 1 | 1-2 | 1 | 1-2 | NS |
| Longitud total del stent (mm) | 24 | 20-32 | 20 | 12-33 | NS |
| Maximo tamaño del dispositivo (balón o stent, mm) |
3 | 3,0-3,5 | 3,5 | 3,0-3,75 | NS |
| Ratio de máximo balón/arteria | 1,16 | 1,04-1,27 | 1,21 | 1,09-1,30 | 0,03 |
| Máxima presión | 16 | 14-18 | 12 | 10-14 | <0,001 |
| Medidas cuantitativas en la angiografía coronaria (mm) | |||||
| Longitud del seg. de lesión | 24 | 19,6-31,9 | 19,1 | 14,1-28,7 | <0,001 |
| Longitud del seg. de radiación | 39,1 | 31,9-49,8 | |||
| Longitud del seg. de análisis | 41,7 | 36,0-50,4 | 52,9 | 44,9-64,2 | <0,001 |
| Ganancia aguda (análisis pareado, en mm) | |||||
| Intra-stent | 1,66 | 1,39-1,99 | |||
| Seg. de lesión | 1,69 | 1,38-2,02 | 1,14 | 0,87-1,47 | <0,001 |
| Seg. de análisis | 1,62 | 1,38-1,94 | 0,98 | 0,71-1,25 | <0,001 |
| Diámetro final luminal mínimo (mm) | |||||
| Intra-stent | 2,5 | 2,24-2,77 | |||
| Seg. de lesión | 2,5 | 2,23-2,73 | 2,04 | 1,75-2,38 | <0,001 |
| Seg. de análisis | 2,08 | 1,83-2,48 | 1,84 | 1,56-2,13 | <0,001 |
| Diámetro final de estenosis (%) | |||||
| Intra-stent | 7,5 | 0,4-13,6 | |||
| Seg. de lesión | 7,6 | 0,96-14,6 | 23,2 | 13,1-32,1 | <0,001 |
| Seg. de análisis | 20,6 | 13,3-27,1 | 29,3 | 23,4-36,3 | <0,001 |
| Objetivo Primario: Incidencia de revascularización del vaso responsable guiada por isquemia a los 9 meses | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Stent liberador de paclitaxel | 2) Braquiterapia vascular | ||||||||
| Eventos adversos a 9 meses | n= 194 | % | n = 191 | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | IC 95 % | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario | 20 | 10% | 34 | 17% | 0,046 | 15 | -6,7% | 0,36-1,00 | 0,61 | -39,4% |
| Muerte de cualquier causa | 0 | 0% | 1 | 0,5% | >0,99 | |||||
| Muerte cardíaca | 0 | 0% | 1 | 0,5% | >0,99 | |||||
| Infarto de miocardio | 7 | 3,6% | 9 | 4,5% | 0,63 | 113 | -0,9% | 0,30-2,08 | 0,80 | -19,8% |
| IAM Q | 1 | 0,5% | 0 | 0,0% | 0,5 | |||||
| IAM no Q | 6 | 3,1% | 9 | 4,5% | 0,83 | 71 | -1,4% | 0,25-1,87 | 0,69 | -31,3% |
| Revascularización por isquemia de la lesión diana |
12 | 6,2% | 27 | 13% | 0,01 | 14 | -7,3% | 0,24-0,86 | 0,46 | -54,2% |
| Revascularización por isquemia de lesión no diana en el vaso responsable |
10 | 5,1% | 12 | 6,0% | 0,7 | 119 | -0,8% | 0,37-1,91 | 0,86 | -14,1% |
| Revascularización no guiada por isquemia de la lesión responsable |
3 | 1,5% | 13 | 6,5% | 0,01 | 20 | -4,9% | 0,07-0,81 | 0,24 | -76,2% |
| Revascularización no guiada por isquemia del vaso responsable |
3 | 1,5% | 13 | 6,5% | 0,01 | 20 | -4,9% | 0,07-0,81 | 0,24 | -76,2% |
| Revascularización de cualquier lesión |
15 | 7,7% | 39 | 19,4% | <0,001 | 9 | -11,7% | 0,22-0,68 | 0,40 | -60,4% |
| Revascularización de cualquier vaso |
23 | 12% | 46 | 22,9% | 0,003 | 9 | -11,1% | 0,32-0,80 | 0,52 | -48,5% |
| Fallo del vaso responsable* | 22 | 11,3% | 38 | 18,9% | 0,03 | 13 | -7,6% | 0,36-0,96 | 0,60 | -40,3% |
| Cualquier evento cardiovascular mayor** |
22 | 11,3% | 39 | 19,4% | 0,02 | 12 | -8,1% | 0,35-0,93 | 0,58 | -41,9% |
| Trombosis del vaso diana | 3 | 1,5% | 5 | 2,5% | 0,72 | 105 | -0,9% | 0,15-2,50 | 0,62 | -38,2% |
| Intrahospitalario | 0 | 0 | ||||||||
| Desde el alta hasta 1 mes | 1 | 0,5% | 1 | 0,5% | >0,99 | 0,0% | 0,06-16,28 | 1,03 | 3,1% | |
| 1-6 meses | 2 | 1% | 3 | 1% | >0,99 | 214 | -0,5% | 0,12-4,04 | 0,69 | -31,3% |
| 6-9 meses | 0 | 0% | 1 | 0,5% | >0,99 | |||||
| *Muerte cardíaca, IAM o revascularización guiada por isquemia adjudicada al vaso responsable. | ||||||||||
| **Muerte cardíaca, IAM o revascularización guiada por isquemia del vaso responsable. | ||||||||||
| Eventos adversos a 30 días | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | IC 95 % | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Muerte de cualquier causa | 0 | 0% | 0 | 0,0% | ||||||
| Muerte cardíaca | 0 | 0% | 0 | 0,0% | ||||||
| Infarto de miocardio | 3 | 1,5% | 3 | 1,5% | >0,99 | 2177 | 0,0% | 0,21-5,02 | 1,03 | 3,1% |
| IAM Q | 0 | 0,0% | 1 | 0,5% | 0,49 | |||||
| IAM no Q | 2 | 1,0% | 3 | 1,5% | >0,99 | 214 | -0,5% | 0,12-4,05 | 0,69 | -31,3% |
| Revasc vaso responsable | 2 | 1,0% | 3 | 1,5% | >0,99 | 214 | -0,5% | 0,12-5,05 | 0,69 | -31,3% |
| Cualquier evento cardíaco mayor | 4 | 2,1% | 5 | 2,5% | >0,99 | 229 | -0,4% | 0,22-3,01 | 0,82 | -17,5% |
| Resultados angiográficos | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Stent liberador de paclitaxel | 2) Braquiterapia vascular | ||||||||
| n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | IC 95 % | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| n | 172 | 170 | ||||||||
| Reestenosis binaria | ||||||||||
| Intra-stent | 12 | 7,0% | ||||||||
| Seg. de lesión | 12 | 7,0% | 34 | 20,0% | <0,01 | 8 | -13,0% | 0,19-0,65 | 0,35 | -65,1% |
| Borde proximal | 11 | 6,4% | 8 | 4,7% | 0,81 | 59 | 1,7% | 0,46-2,69 | 1,36 | 35,9% |
| Borde distal | 4 | 2,3% | 6 | 3,5% | 0,53 | 83 | -1,2% | 0,17-2,08 | 0,66 | -34,1% |
| Seg. de análisis | 25 | 14,5% | 53 | 31,2% | <0,001 | 6 | -16,6% | 0,30-0,71 | 0,47 | -53,4% |
| Patrón de reestenosis | ||||||||||
| Focal | 13 | 7,6% | 25 | 14,7% | 0,04 | 14 | -7,1% | 0,27-0,97 | 0,51 | -48,6% |
| En la articulación | ||||||||||
| Marginal | 9 | 5,2% | 15 | 8,8% | 0,19 | 28 | -3,6% | 0,27-1,32 | 0,59 | -40,7% |
| Central | 3 | 1,7% | 10 | 5,9% | 0,045 | 24 | -4,1% | 0,08-1,06 | 0,30 | -70,3% |
| Multifocal | 0 | 0,0% | 1 | 0,6% | >0,99 | |||||
| Difuso | 2 | 1,2% | 10 | 6% | 0,02 | 21 | -4,7% | 0,04-0,89 | 0,20 | -80,2% |
| Proliferativo | 4 | 2% | 4 | 2% | 0,99 | 3655 | 0,0% | 0,25-3,89 | 0,99 | -1,2% |
| Oclusión total | 5 | 3% | 12 | 7% | 0,08 | 24 | -4,2% | 0,15-1,14 | 0,41 | -58,8% |
| Aneurismas | ||||||||||
| Postprocedimiento | 3 | 1,7% | 6 | 3,5% | 0,5 | 56 | -1,8% | 0,13-2,04 | 0,49 | -50,6% |
| A los 9 meses | 2 | 1,2% | 8 | 5% | 0,06 | 28 | -3,5% | 0,05-1,15 | 0,25 | -75,3% |
| Resueltos | 1 | 0,6% | 0 | 0% | >0,99 | |||||
| Persistentes | 1 | 0,6% | 5 | 2,9% | 0,12 | 42 | -2,4% | 0,02-1,67 | 0,20 | -80,2% |
| Adquiridos tardíamente | 1 | 0,6% | 3 | 1,8% | 0,37 | 85 | -1,2% | 0,03-3,14 | 0,33 | -67,1% |
| mediana | RIC | mediana | RIC | |||||||
| Pérdida tardía (mm) | ||||||||||
| Intra-stent | 0,25 | 0,07-0,61 | ||||||||
| Seg. de lesión | 0,27 | 0,08-0,62 | 0,11 | -0,15-0,47 | <0,001 | |||||
| Borde proximal | 0,11 | -0,09-0,42 | 0,18 | -0,03-0,51 | 0,12 | |||||
| Borde distal | 0,07 | -0,12-0,23 | 0,15 | -0,10-0,48 | 0,01 | |||||
| Seg. de análisis | 0,13 | -0,05-0,42 | 0,22 | -0,02-0,71 | 0,08 | |||||
| Mínimo diámetro luminal (mm) | ||||||||||
| Intra-stent | 2,21 | 1,92-2,48 | ||||||||
| Seg. de lesión | 2,16 | 1,89-2,48 | 1,9 | 1,45-2,22 | <0,001 | |||||
| Borde proximal | 2,56 | 2,20-2,97 | 2,48 | 2,09-2,81 | 0,11 | |||||
| Borde distal | 2,2 | 1,88-2,61 | 1,96 | 1,66-2,24 | <0,001 | |||||
| Seg. de análisis | 1,99 | 1,03-2,25 | 1,55 | 1,05-1,91 | <0,001 | |||||
| Longitud de reestenosis (mm) | 8,98 | 6,40-13,24 | 9,67 | 7,00-12,00 | 0,98 | |||||
Discusión
A pesar de la reducción en reestenosis demostrada por los SLF, los stents convencionales se siguen utilizando en determinadas situaciones (IAM, lesiones focales o vasos grandes). La reestenosis intrastent (RIS) ocurre entre un 10 y un 50% tras el implante, dependiendo del paciente y del tipo de lesión. La braquiterapia vascular ha demostrado en varios estudios ser la alternativa más efectiva para el tratamiento de estas reestenosis, aunque presenta diversos inconvenientes como el aumento de reestenosis en los bordes, trombosis tardía (sobre todo cuando además se coloca un nuevo stent convencional), el fenómeno «catch-up» tardío y la complejidad de la técnica, así como su coste elevado. En este estudio se demuestra que la utilización del stent liberador de paclitaxel en esta situación es superior a la braquiterapia, reduciendo la reestenosis clínica y angiográfica a los 9 meses. Los mecanismos que subyacen a este beneficio son tres: una mayor ganancia inicial en el diámetro del vaso, una menor pérdida tardía y una disminución del efecto de la radiación sobre el borde. Además se observó una menor pérdida tardía en comparación con el tratamiento con este mismo stent sobre lesiones de novo, hipótesis que tendrá que ser confirmada en nuevos estudios.
Los indicadores mayores de seguridad (muerte de cualquier causa, muerte cardíaca, IAM, trombosis tardía y precoz y formación de aneurismas) tuvieron similar frecuencia en ambos grupos, aunque el estudio no tenía suficiente potencia para detectar diferencias en eventos poco fecuentes.
Este estudio tiene varias limitaciones: Primero, el mayor segmento de análisis en el grupo de braquiterapia puede hacer pensar en que exitiera un sesgo en el análisis angiográfico, pero esto es una diferencia inherente entre la braquiterapia y el empleo de SLF en el tratamiento de las RIS. Además la longitud del segmento de lesión era mayor en el grupo del SLF y la reducción en reestenosis obtenida en dicho grupo es robusta. Segundo, se necesita un seguimiento más a largo plazo para examinar la seguridad relativa y la eficacia tardía. Tercero, no fue posible realizar un estudio ciego dada la diferencia entre la braquiterapia y el SLF. Cuarto, los resultados de este estudio no se pueden aplicar a dos importantes grupos de pacientes: aquellos con RIS tras implante de SLF y aquellos con RIS tras braquiterapia sobre una RIS previa. Finalmente, debido a la terminación precoz del estudio, éste perdió potencia estadística y la reducción en el end-point
primario a los 9 meses tuvo significación estadística límite.
Los resultados indican que los SLF deben ser considerados el tratamiento de elección para la RIS en stents convencionales.
Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 20/04/2006
[PubMed]