¿TAVI como tratamiento de insuficiencia aórtica severa nativa pura?

 

Se ha publicado un registro en JACC1, multicéntrico y voluntario, con el análisis de los datos de pacientes a los que se les implantó una prótesis Medtronic CoreValve por insuficiencia aórtica nativa pura (IAO). Se incluyeron 43 pacientes de 14 centros. Se definió la IAO pura como la presencia de regurgitación aórtica con velocidad pico sistólica transaortica <2,5 m/s. Los pacientes fueron seleccionados para esta técnica por el Heart Team operativo en los diferentes centros. Técnicamente, aunque no hay especificaciones concretas para el empleo de este dispositivo para IAO pura nativa, se siguieron las mismas recomendaciones que en el empleo en la estenosis aórtica, donde se emplea un tamaño de protesis un 20% superior al perímetro anular. Los autores señalan algunas dificultades técnicas diferentes al contexto de la estenosis aórtica, como es la ausencia de calcificación valvular como referencia radioscópica para la situación del anillo valvular, y la dilatación y distorsion de la aorta ascendente y de la raíz aortica.  

 

La edad media de los pacientes incluidos en esta serie fue de 75,3 ± 8,8 años, y el 53% eran mujeres. El alto riesgo quirúrgico se refleja en los scores disponibles, presentando un Euroscore Logístico de 26,9± 17,9% y todos los pacientes habían sido rechazados para cirugía convencional. La causa de la IAO era en la mayoría de pacientes por degeneración de las valvas, sin dilatación de la raíz aórtica ( 32,8 ± 4,9 mm). El grado de calcificación valvular fue ligera o ausente en >90% de los pacientes, y solamente un paciente de los incluidos tenia calcificación valvular severa. En 35 de ellos el acceso fue transfemoral; otros accesos fueron vía subclavia (4 pacientes), acceso directo aórtico (3 pacientes) y vía carotídea (1 paciente).  La protesis más empleada fue la de 29 mm, (22 pacientes) seguido de la de 26 mm (14 pacientes).

 

En cuanto a los eventos en el seguimiento, acorde a la definiciones “VARC”, la mortalidad global a 30 días fue de 9,3% (4 pacientes), al año del 21,4% (6 pacientes); la mortalidad cardiovascular a 30 días fue de 2,3%, y al año del 10,7%. El éxito del procedimiento según la definición “VARC”, que tiene en cuenta una regurgitación residual grado II o superior o el uso de una segunda prótesis, fue de 74,4%. En 8 pacientes (18,6%) se precisó una segunda prótesis (“ valve in valve”) por regurgitación residual. Ante la ausencia de calcificación, la prótesis CoreValve se encuentra totalmente expandida, y, se recomienda el implante de una nueva protesis en lugar de una valvuloplastia, que sería de poco beneficio y podría dañar la protesis. Otro paciente fue remitido a cirugia y reemplazo protésico por IAO severa postimplante. Al finalizar el procedimiento, ningún paciente presentaba Insuficiencia Aórtica (IAO) grado IV; únicamente 2 pacientes presentaban IAO grado III, 7 pacientes IAO grado II y el resto IAO grado I o trivial.

 

No se vio relación entre la IAO postprocedimiento y la mortalidad a 30 dias (p=0,13) ni relación entre la necesidad de una segunda protesis y la mortalidad a 30 días (p=0,18), si bien el número de casos es muy pequeño para evidenciar asociación estadística. Se observó en el seguimiento una mejoría significativa en la Fraccion de Eyeccion (FEVI) y en la clase funcional de los pacientes del registro.

Hasta el momento actual, la Insuficiencia Aórtica pura no se considera una indicación para la TAVI, y su empleo en este contexto se reduce a casos individuales muy concretos en algunos centros, de ahí la utilidad de los datos y resultados de este registro, con todas sus limitaciones, y cuya interpretación debe ser realizada con cautela. Por un lado se refleja la factibilidad del implante en este contexto, con unos resultados aceptables para pacientes de alto riesgo como los incluidos.

 

Por otro lado, se ha visto que se precisa una segunda protesis en un elevado porcentaje de pacientes, y que, aunque en esta pequeña serie no se ha relacionado la IAO residual con la mortalidad a 30 días, con los datos de los ensayos clínicos en el contexto de la Estenosis Aórtica disponibles, sabemos que se relaciona con un peor pronostico, incluso grados ligeros de regurgitación, en la evolución a corto y medio plazo, como se ha visto en los resultados del estudio PARTNER A a 3 años recientemente comunicados en el congreso de la ACC 2013. En la IAO pura, la ausencia de calcificación valvular, la dilatación de Aorta ascendente y de raíz Aortica, relativamente frecuentes en la IAO pura, son factores que contribuyen a la malposicion protésica. Habrá que evaluar la contribución de los nuevos diseños protésicos a solucionar estas limitaciones, con una prótesis totalmente recapturable y reposicionable, y con un diseño que mejore la fijación valvular. En mi opinión, en el momento actual, aunque con estos datos se puede plantear individualizando la indicación en casos verdaderamente inoperables, la cirugía de reemplazo valvular continua siendo la técnica de elección en los pacientes con insuficiencia aórtica pura aún en casos de alto riesgo quirúrgico.

Pablo Piñón Esteban. ¿TAVI como tratamiento de insuficiencia aórtica severa nativa pura?