do Tirofiban And ReoPro Give similar Efficacy Trial?
En este estudio, los pacientes sometidos a implantación de stent por enfermedad coronaria aguda o crónica (excluyendo a los pacientes con elevación del segmento ST) fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con abciximab o tirofiban.
Aunque el estudio se diseñó para demostrar la «»no inferioridad» del tirofiban con respecto al abciximab, los resultados demostraron la superioridad del abciximab. El end point primario (muerte, infarto no fatal o revascularización urgente del vaso diana a los 30 días) ocurrió de forma significatica con mas frecuencia en el grupo del tirofiban.
| End point primario (muerte, infarto, revascularización urgente a los 30 días) | |||
|---|---|---|---|
| Tirofiban | Abciximab | Risk Ratio | P |
| 7.6% | 6.0% | 1.26 | p=0.038 |
La mayor parte del beneficio del abciximab sobre el tirofiban se debía a una menor tasa de infarto (en especial de infartos grandes). No existian diferencias en la tasa de complicaciones hemorrágicas mayores o de transfusiones, aunque el tirofiban se asoció a una menor tasa de sangrados menores y trombocitopenia.
Los autores atribuyen la superioridad del abciximab a las acciones adicionales de este fármaco (bloquea la adhesión de las plaquetas a las células endoteliales y a los leucocitos) y a que la dosis de tirofiban puede haber sido subóptima.
Se concluye que el abciximab es superior al tirofiban en pacientes coronarios sometidos a implantación de stent.
| TARGET. New England Journal of Medicine. 2001;344:1888-94. | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población | Pacientes que fueran a ser tratados con implante de stent sobre estenosis coronarias (>70%) de nueva aparición o reestenosis en arterias nativas o injertos. Se incluyeron pacientes sometidos a procedimientos electivos o urgentes. |
| Exclusiones | IAM con elevación de ST, shock cardiogénico, creatinina sérica>2.5 mg/dl, sangrado activo o diátesis hemorrágica, plaquetopenia (plq <120.000) |
| Definiciones | IAM: 1)Valores de CPK-MB eran 3 veces superiores al límite nornal en 2 muestras separadas. Se realizaba una determinación basal y otra cada 6 horas durante las 1ª 24 horas postprocedimiento. En caso de IAM previo reciente con elevación de CPK-MB previa al procedimiento, se requiren valores de CPK-MB 3 veces superiores al límite normal o al menos 50% mas alto sobre la última determinación. 2) Aparición de ondas Q nuevas en 2 o más derivaciones contiguas. |
| Tratamiento común | AAS: 250 a 500 mg antes del procedimiento. Clopidogrel (dosis de carga 300mg) 2-6 hs antes del procedimiento cuando fue posible. Despues del procedimiento: AAS 75-325 mg+clopidogrel 75 mg cada dia. HPN iv (>70 UI/kg para ACT=250) durante el procedimiento. |
| Tratamiento en estudio | 1) Tirofibán: Bolo 10 mcg/kg + 0.15 mcg/kg/min en infusión durante 18-24 horas. 2) Abciximab: Bolo 0.25 mcg/kg + 0.125 mcg/kg/min (máximo: 10 mcg/min) durante 12 horas. |
| Objetivo primario | Muerte, IAM, revascularización urgente del vaso tratado (RUVT) a los 30 días del procedimiento. Objetivo secundario: cada uno de los componentes del objetivo primario. Analisis de subgrupos (edad, sexo, pais, tratamiento previo con clopidogrel, tipo de indicación de stent). Analisis de seguridad: inicdencia de complicaciones hemorrágicas mayores y menores y trombocitopenia. |
| Analisis | Por intención de tratar. Estudio de equivalencia. |
| Grupos | 2) TIROFIBAN | 1) ABCIXIMAB | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 2411 | 2398 | ||
| Características basales | ||||
| Varones | 1784 | 74% | 1751 | 73% |
| DM | 555 | 23% | 552 | 23% |
| HTA | 1543 | 64% | 1559 | 65% |
| Fumador | 1567 | 65% | 1535 | 64% |
| Hª CABG | 410 | 17% | 408 | 17% |
| Hª ACTP | 699 | 29% | 719 | 30% |
| Hª IAM | 964 | 40% | 935 | 39% |
| Hª ACV | 72 | 3% | 72 | 3% |
| Lesión culpable DA | 916 | 38% | 815 | 34% |
| Lesión culpable CD | 796 | 33% | 815 | 34% |
| Lesión culpable CX | 530 | 22% | 600 | 25% |
| Lesión clpable injerto | 145 | 6% | 120 | 5% |
| Lesión culpable reestenosis | 121 | 5% | 120 | 5% |
| STENT | 2290 | 95% | 2278 | 95% |
| Similares en 2 grupos | ||||
| Grupos | 2) TIROFIBÁN | 1) ABCIXIMAB | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RAR (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| Resultados a los 30 días | |||||||||
| Evento primario | 183 | 7,6% | 144 | 6,0% | 0,038 | 63 | 1,6% | 1,27 | 26,7% |
| Muerte | 12 | 0,5% | 10 | 0,4% | 0,66 | 1000 | 0,1% | 1,25 | 25,0% |
| IAM no fatal | 166 | 6,9% | 129 | 5,4% | 0,04 | 67 | 1,5% | 1,28 | 27,8% |
| Muerte o IAM no fatal | 174 | 7,2% | 137 | 5,7% | 0,04 | 67 | 1,5% | 1,26 | 26,3% |
| RUVT | 19 | 0,8% | 17 | 0,7% | 0,49 | 1000 | 0,1% | 1,14 | 14,3% |
| Efectos secundarios | |||||||||
| Hemorragia mayor (TIMI) | 22 | 0,9% | 17 | 0,7% | NS | 500 | 0,2% | 1,29 | 28,6% |
| Hemorragia menor (TIMI) | 68 | 2,8% | 103 | 4,3% | 0,001 | 67 | -1,5% | 0,65 | -34,9% |
| Plaquetas <100.000/mm3 | 12 | 0,5% | 58 | 2,4% | 0,001 | 53 | -1,9% | 0,21 | -79,2% |
| Plaquetas 50.000/mm3 | 2 | 0,1% | 22 | 0,9% | 0,001 | 125 | -0,8% | 0,11 | -88,9% |
| Plaquetas < 20.000/mm3 | 0 | 0,0% | 7 | 0,3% | 0,006 | 333 | -0,3% | 0,00 | -100,0% |
| Transfusión hematies | 29 | 1,2% | 36 | 1,5% | NS | 333 | -0,3% | 0,80 | -20,0% |
| Transfusión plaquetas | 10 | 0,4% | 12 | 0,5% | NS | 1000 | -0,1% | 0,80 | -20,0% |
| Evento primario – subgrupos | |||||||||
| Edad < 65 años | 179 | 6,6% | 125 | 4,6% | <0,05 | 50 | 2,0% | 1,43 | 43,5% |
| Edad >/= 65 años | 185 | 8,8% | 164 | 7,8% | NS | 100 | 1,0% | 1,13 | 12,8% |
| Diabetes | 70 | 6,3% | 60 | 5,4% | NS | 111 | 0,9% | 1,17 | 16,7% |
| No Diabetes | 292 | 7,9% | 229 | 6,2% | <0,05 | 59 | 1,7% | 1,27 | 27,4% |
| Varón | 254 | 7,2% | 230 | 6,5% | NS | 143 | 0,7% | 1,11 | 10,8% |
| Mujer | 111 | 8,7% | 60 | 4,7% | <0,05 | 25 | 4,0% | 1,85 | 85,1% |
| Clopidogrel previo al STENT | 322 | 7,2% | 260 | 5,8% | <0,05 | 71 | 1,4% | 1,24 | 24,1% |
| No clopidogrel | 42 | 12,5% | 28 | 8,3% | NS | 24 | 4,2% | 1,51 | 50,6% |
| STENT por SCA | 281 | 9,3% | 191 | 6,3% | <0.05 | 33 | 3,0% | 1,48 | 47,6% |
| Otra indicación para stenting | 80 | 4,5% | 100 | 5,6% | NS | 91 | -1,1% | 0,80 | -19,6% |
Discusión
ABCIXIMAB mostro una mayor reducción de la aparición de eventos isquemicos (muerte,IAM, RUVT) en los pacientes sometidos a stenting electivo o urgente que TIROFIBAN. El beneficio se obtuvo principalmente a base de una mayor reducción en la incidencia de infarto a los 30 días. El beneficio parece ser mayor en los pacientes <65 años, mujeres, no DM, pretratados con clopidogrel antes del implante de stent y cuando la indicación de stenting era por SCA. Estos resultados son sorprendentes con respecto a los observados en otros estudios, ya que Abciximab no demostró eficacia en SCA (Gusto IV) mientras que sí lo hizo el Tirofibán. No hay diferencia en la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores entre los dos grupos, sin embargo la incidencia de sangrados menores y trombocitopenia es más baja en el grupo del TIROFIBÁN.
Dra. Ruth Perez Fernandez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez.
Ultima revisión: 07/02/2002
N Engl J Med 2001; 344: 1888-94.
[PubMed]