La dronedarona es un fármaco antiarrítmico famoso por haber nacido con grandes expectativas (la “amiodarona sin iodo que no se acumula en el organismo”), avaladas en su momento por importantes estudios como el ATHENA y el reconocimiento en diversas guías de práctica clínica, que fueron posteriormente mitigadas a la luz de ciertos hallazgos: dos ensayos clínicos fueron suspendidos precozmente por aumento de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) (estudio ANDROMEDA) o fibrilación auricular (FA) permanente (estudio PALLAS) y, para más inri, en 2011 se describió una posible asociación con hepatotoxicidad. Todo ello hizo que tanto la FDA como la EMA emitieran varios avisos sobre su uso y recomendaran un seguimiento clínico-analítico estrecho que, indudablemente, han limitado su empleo. El autor del presente trabajo se propuso determinar la seguridad de la dronedarona en el “mundo real”, centrándose en mortalidad y hepatopatía.
Para ello cruzó los datos del Swedish Patient Register y el Swedish Prescribed Drug Register para describir la evolución de todos los pacientes que retiraron en cualquier farmacia sueca alguna prescripción de dronedarona durante el periodo 2010-12 (n=4856) y compararla con un grupo control compuesto por todos los pacientes suecos con un diagnóstico hospitalario de FA y que no recibieron dronedarona (n=170139). Ambos grupos fueron claramente diferentes: los pacientes a los que se recetó dronedarona eran, de media, 10 años más jóvenes y más sanos, como se puede deducir por el menor número de comorbilidades y una puntuación más baja en las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Tras un seguimiento mediano de 18 meses, la tasa anual de muerte por cualquier causa fue 1.3% en el grupo activo y 14.0% en el grupo control, sin detectarse muertes súbitas ni relacionadas con hepatopatía en el grupo activo. Se realizó análisis multivariante a partir de un emparejamiento por puntuación de propensión según el cual la mortalidad anual seguía siendo menor en el grupo activo (1.3% vs. 2.7%; HR: 0.41; p<0.0001). El riesgo de recibir un nuevo diagnóstico de hepatopatía fue también menor en el grupo de dronedarona (HR: 0.57; 95% CI: 0.34 to 0.92).
El autor concluye que la dronedarona, tal y como se prescribe en Suecia, no ha expuesto a los pacientes a riesgos aumentados de muerte o hepatopatía. Sin embargo, conviene hacer una serie de comentarios sobre este estudio:
- No se comunica el valor del estadístico c de la puntuación de propensión, por lo que desconocemos el grado de comparabilidad entre grupos que consiguió.
- Los pacientes del grupo activo retiraron una cantidad de dronedarona que sólo habría cubierto el 51% de sus necesidades durante el periodo de seguimiento. Desconocemos cuánto tiempo tomaron el fármaco y cuántos dejaron de tomarlo.
- El diseño del estudio no permite conocer cuántos pacientes presentaron elevación asintomática y/o transitoria de enzimas hepáticos.
- La sensación es que una parte no especificable pero significativa del beneficio observado asociado a la dronedarona se debió a que este grupo estaba constituído por pacientes con FA de bajo riesgo. De hecho, llama la atención que tuvieron incluso mejor supervivencia que la población general y que aquellos pacientes con IC que recibieron dronedarona tuvieron menos mortalidad que los pacientes con IC que no la recibieron. No hay que olvidar que es un trabajo observacional y es natural que en la vida real los médicos seleccionen los tratamientos en función del perfil clínico del paciente.
No obstante, este trabajo probablemente contribuye a perfilar el candidato ideal a recibir dronedarona: pacientes jóvenes con FA no permanente , estilo de vida activo y con corazón normal o cardiopatía no severa.
Referencias:
Referencia: Friberg L. Safety of dronedarone in routine clinical care. J Am Coll Cardiol 2014;63:2376–84. [Pub Med] [Texto completo]
Autor:
Ignacio Mosquera