Sedación con propofol sin ventilación asistida en ablación de fibrilación auricular

El procedimiento estándar de ablación de fibrilación auricular (FA) consiste en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante líneas de quemadura alrededor de los ostia de dichas venas; estas líneas son el resultado de la superposición de múltiples lesiones puntuales realizadas con un catéter endocavitario que aplica energía de radiofrecuencia. Es, por tanto, un procedimiento complejo, con una duración media de 2-4 horas, y doloroso, ya que la radiofrecuencia aplicada en pared posterior de aurícula izquierda (AI) es especialmente irritante. Por otro lado, habitualmente se realiza con la ayuda de sistemas de mapeo electroanatómico que permiten construir anatomías virtuales de la AI y venas pulmonares y localizar los diferentes catéteres dentro de esa anatomía; cualquier movimiento inadvertido del paciente puede anular la validez de la anatomía virtual previamente obtenida. Todos estos motivos han llevado a realizar la ablación de FA bajo cierto grado de sedoanalgesia o anestesia. Básicamente existen dos tipos de protocolo: 1) sedoanalgesia mediante una benzodiacepina y un opiáceo administrados bajo responsabilidad del electrofisiólogo, ó 2) anestesia general administrada por un anestesista. Cada opción tiene sus pros y contras: la sedoanalgesia evita la necesidad de depender de la disponibilidad de un anestesista pero mantenerla en niveles adecuados durante largos períodos de tiempo es difícil, con la posibilidad de depresión excesiva del paciente o sedoanalgesia insuficiente; la anestesia general, por su parte, es muy confortable para el paciente pero complica la logística del caso. Una posible opción es el uso de propofol, sustancia con una respuesta clínica más predecible que las benzodiacepinas; entre sus inconvenientes destacan la posibilidad de depresión respiratoria o de hipotensión severa.

Los autores de este trabajo describen su experiencia en el uso de propofol administrado bajo supervisión del electrofisiólogo sin ventilación asistida ni presencia de anestesista en procedimientos de ablación de FA. Consiste en una serie de casos no seleccionados que incluye a 1000 pacientes consecutivos a los que se aplicó sedación con propofol al 2% mediante bolo inicial y perfusión continua posterior; el objetivo clínico durante la sedación era conseguir la ausencia de movimientos corporales y de respuesta a órdenes verbales. Se consideró evento primario la aparición de eventos adversos que requirieran cese del propofol y cambio a benzodiacepina, incluyendo depresión respiratoria (SpO2 <90% durante >20 seg) e hipotensión arterial persistente (presión sistólica <90 mmHg); los eventos secundarios fueron recuperación completa en los primeros 60 minutos y las complicaciones del procedimiento.

El 72% fueron varones, con edad media de 60±11 años; el 51% de ablaciones fueron sobre FA paroxística. La duración media del procedimiento fue de 149±58 minutos. Los principales hallazgos fueron:

La hipotensión fue más frecuente en personas mayores y mujeres (40% vs 24%, p<0.001). Ningún procedimiento se suspendió por complicaciones de la sedación. Todas las complicaciones del procedimiento fueron taponamientos que se resolvieron mediante pericardiocentesis.

Los autores concluyen que la sedación con propofol al 2% en infusión contínua sin ventilación asistida es segura y efectiva en ablación de FA, ofreciendo quizás una alternativa más segura y con una respuesta más predecible que los bolos repetidos de benzodiacepina. Estos buenos resultados se obtuvieron a pesar de que para muchos autores el objetivo clínico durante la sedación (ausencia de respuesta a órdenes verbales) se consideraría ya dentro del rango de anestesia.

Referencia: Salukhe TV, Willems S, Drewitz I, Steven D, Hoffmann BA, Heitmann K, Rostock T. Propofol sedation administered by cardiologist without assisted ventilation for long cardiac interventions: an assessment of 1000 consecutive patients undergoing atrial fibrillation ablation. Europace 2012;14:325-330. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Xacobe Flores. Abciximab vs. Trombectomía en el ICP primario para el IAM anterior…Más leña a la hoguera!!