| CAST I. NEJM 1989; 321: 406-412 (Informe preliminar). NEJM 1991; 324:781-788. (Análisis de morbi-mortalidad) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Introducción | Una proporción importante de la mortalidad en pacientes que han sufrido un IAM se debe a eventos arrítmicos. Era conocido que en los pacientes con IAM previo y EV asintomáticas el riesgo de muerte se multplicaba hasta por tres veces. Se creía por tanto de forma consistente, que la extrasistolia ventricular (EV) era un signo premonitorio para el desarrollo de arritmias mortales en este grupo de pacientes y que, por tanto, los fármacos que suprimían la EV, reducirían las arritmias mortales y aumentarían la supervivencia en estos pacientes. | |||||||||
| Propósito | Comprobar si los fármacos antiarrítmicos (FAA) que disminuían la EV asintomática reducían la mortalidad arrítmica en pacientes con IAM previo. | |||||||||
| Tipo | Estudio Multicéntrico. Con dos Fases: 1ª : Abierta de elección y titulación del FAA. 2ª fase: Aleatorizada doble ciego. Realizado en hospitales de EEUU, Canadá y Suecia. Reclutamiento entre Junio de 1987 y Junio de 1989. | |||||||||
| Población | Pacientes de cualquier edad que hubieran sufrido un IAM hace más de 6 días y menos de 2 años. | |||||||||
| Criterios de Inclusión | 1.- > 6 EV/h en HOLTER 2.- Si IAM < 90 d. FE < 55%. 3.- Si IAM > 90 d, FE < 40% | |||||||||
| Criterios de Exclusión | 1.-TVNS > 15 latidos a frec > 120 lpm. 2.- Cualquier TV con deterioro Hco. 3.- Alergia a FAA administrados.4.- Alt. ECG para interpretar TV. | |||||||||
| Elección de los fármacos antiarrítmicos | Un estudio piloto previo realizado un año antes (1988), el CAPS (Cardiac Arrhithmic Pilot Study), en el que se ensayaban, Amiodarona, Flecainida, Morizicina, Encainida e Imipramina, había determinado que Flecainida, Encainida y Morizicina eran los mejores FAA a la hora de eliminar la EV en pacientes post-IAM. Ese mismo trabajó demostró que Morizicina era un poco menos eficaz que Encainida y Flecainida y que ésta última no se debía administrar en pacientes con FEVI por debajo del 35%. | |||||||||
| Diseño del estudio | Fase abierta de hasta 3 meses en la que se probaron y titularon los FAA en base a dos regímenes: A) PACIENTES CON FEVI >30%: 1.- Se iniciaba el tratamiento con Encainida, si no había respuesta se utilizaba Morizicina y si ésta fallaba se administraba Flecainida o 2.- Se iniciaba con Flecainida y si no había respuesta se utilizaba Morizicina, usando Encainida si ésta fallaba. B) PACIENTES CON FEVI < 30%, fueron aleatorizados a dos regímenes en función de la respuesta: 1.- Encainida -> Morizicina. 2.- Morizicina -> Encainida. Se considerada que el fármaco era eficaz si en el Holter realizado a los 4 y 10 días se observaba una reducción de más del 80% las EVs y de más del 90% los episodios de TVNS. Los pacientes no respondedores a ninguno de los FAA fueron excluidos del estudio. En la fase aleatorizada del estudio solo se incluyó a los pacientes respondedores a alguno de los FAA. Los pacientes tratados con Morizicina fueron seguidos pero no entraron en el grupo de estudio. Finalmente el grupo de pacientes respondedores a Flecainida o Encainida (1498 pacientes) constituyó la población del CAST I y fueron aleatorizados a placebo o el FAA al que habían respondido. | |||||||||
| Definiciones | Muerte de Causa arrítmica: 1) muerte súbita presenciada en ausencia de síntomas premonitorios 2) muerte súbita presenciada con síntomas de isquemia cardíaca en ausencia de síntomas de ICC 3) muerte súbita no presenciada en ausencia de otra causa atribuible. TV incapacitante: toda TVS o TVNS de < 15 latidos a > 120 lpm, que se produce 72h tras IAM y que no requiere CVE ni se debe a causas transitorias corregibles. Proarritmia: ³ 1500 EV/h. En pacientes con ³ 5 rachas de TVNS en holter, multiplicar por 10 el nº de rachas. En pacientes con < 5 rachas, se requería pasar a tener ³ 50 rachas de TVNS. ECG discapacitante: prolongación del QT ³ 1,4 veces el basal o QTc ³ 600 mseg. Bradicardia extrema (<30 lpm) durante > 1 min o pausas de > 3,5 segs., BAV 2º Mobitz II, BAV 3º o prolongación del QRS > 2 veces el basal o 200 msegs. Eventos no cardiovasculares: síntomas que requirieron la retirada del tratamiento: genitourinarios, gastrointestinales, neurológicos, psiquiátricos o dermatológicos. | |||||||||
| Tratamiento en común | A discreción del médico: BB, A-Ca, diuréticos, IECAs, Digoxina, Fibrinolíticos y AAS. | |||||||||
| Tratamiento en estudio | Encainida: dosis 35 mg/8h – 50 mg/8h, Flecainida dosis 100 mg/12h – 150 mg/12h y Moricizina: dosis 200 mg/8h – 250 mg/8h. | |||||||||
| Objetivo primario | Mortalidad arrítmica. | |||||||||
| Objetivos secundarios | Mortalidad cardíaca no arrítmica, mortalidad no cardíaca, mortalidad total, re-IAM, angina, Revascularización, , TV incapacitante, ICC, síncope e implante de MP. | |||||||||
| Financiación | NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute). | |||||||||
| Grupos | 1) Enca/Flecainida | 2) Placebo | ||
|---|---|---|---|---|
| N | N | |||
| N=1498 | 755 | 743 | ||
| Caracteristicas clínicas | ||||
| Edad (años) | 62±10 | 61±10 | ||
| Varones (%) | 81,1 | 83,1 | ||
| FEVI (%) | 40 ± 10,0 | 39 ± 9 | ||
| DM (%) | 19.8 | 20,4 | ||
| HTA (%) | 30,2 | 32,8 | ||
| Fibrinolíticos (%) | 28,2 | 24,3 | ||
| Fumadores (%) | 39,8 | 39,1 | ||
| IAM previo (%) | 34,9 | 37,6 | ||
| Angina previa (%) | 45,9 | 45,5 | ||
| ICC (%) | 13,7 | 11,5 | ||
| HOLTER BASAL | ||||
| EV/h | 40.0 | 41.4 | ||
| EV/h (%) | ||||
| £ 10 | 15,1 | 16,2 | ||
| 10-50 | 39,8 | 40,7 | ||
| 50-100 | 17,6 | 15,8 | ||
| >100 | 27,5 | 27,3 | ||
| Rachas TVNS (24h) (%) | ||||
| <6 | 16,9 | 16,6 | ||
| ≥6 | 4,3 | 3,5 | ||
| FA o fluter (%) | 3,5 | 2,6 | ||
| MP permanente (%) | 1,1 | 1,7 | ||
| BRIHH (%) | 1,8 | 1,7 | ||
| Fármacos asociados (%) | ||||
| Beta-bloqueantes | 30,4 | 33,1 | ||
| Calcio antagonistas | 52,3 | 49,3 | ||
| Digital | 21,2 | 18,5 | ||
| Nitratos | 47,4 | 43,7 | ||
| Diuréticos | 31,6 | 31,8 | ||
| Otros antihipertensivos | 24,2 | 22,4 | ||
| 755 | 743 | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | RRR (IF-IP/IP) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidad arrítmica | 43,0 | 5,7% | 16,0 | 2,2% | 0,0004 | 28,2 | 3,5% | 2,64 | 164,5% | |
| Objetivos Secundarios Fatales | ||||||||||
| Mortalidad cardiaca total | 60,0 | 7,9% | 21,0 | 2,8% | <0,0001 | 19,5 | 5,1% | 2,81 | 181,2% | |
| Mortalidad cardíaca no arrítmica | 17,0 | 2,3% | 5,0 | 0,7% | 0,01 | 63,3 | 1,6% | 3,35 | 234,6% | |
| IAM con Shock | 11,0 | 1,5% | 3,0 | 0,4% | 95,0 | 1,1% | 3,61 | 260,8% | ||
| ICC | 4,0 | 0,5% | 2,0 | 0,3% | 383,7 | 0,3% | 1,97 | 96,8% | ||
| Cirugía coronaria | 2,0 | 0,3% | 0,0 | 0,0% | 377,5 | 0,3% | ||||
| Mortalidad no cardíaca | 3,0 | 0,4% | 5,0 | 0,7% | 0,482 | 362,8 | -0,3% | 0,59 | -41,0% | |
| Mortalidad total | 63,0 | 8,3% | 26,0 | 3,5% | 0,0001 | 20,6 | 4,8% | 2,38 | 138,5% | |
| Objetivos Secundarios No Fatales | ||||||||||
| Taquicardia | 7,0 | 0,9% | 6,0 | 0,8% | NS | 836,0 | 0,1% | |||
| Síncope | 39,0 | 5,2% | 43,0 | 5,8% | NS | 160,8 | -0,6% | 0,89 | -10,7% | |
| Marcapasos | 2,0 | 0,3% | 1,0 | 0,1% | NS | 767,4 | 0,1% | 1,97 | 96,8% | |
| Infarto de miocardio | 19,0 | 2,5% | 33,0 | 4,4% | NS | 52,0 | -1,9% | 0,57 | -43,3% | |
| Fallo cardíaco | 57,0 | 7,5% | 51,0 | 6,9% | NS | 145,9 | 0,7% | 1,10 | 10,0% | |
| Angina | 65,0 | 8,6% | 88,0 | 11,8% | NS | 30,9 | -3,2% | 0,73 | -27,3% | |
| Cirugía coronaria o PTCA | 43,0 | 5,7% | 44,0 | 5,9% | NS | 441,4 | -0,2% | 0,96 | -3,8% | |
| Primer ritmo Monitorizado en pacientes muertos por arritmia | ||||||||||
| TVP | 3,0 | 0,4% | 1,0 | 0,1% | 380,6 | 0,3% | 2,95 | 195,2% | ||
| TV->FV | 4,0 | 0,5% | 1,0 | 0,1% | 253,0 | 0,4% | 3,94 | 293,6% | ||
| FV | 8,0 | 1,1% | 8,0 | 1,1% | 5843,4 | 0,0% | 0,98 | -1,6% | ||
| Asistolia | 11,0 | 1,5% | 2,0 | 0,3% | 84,2 | 1,2% | 5,41 | 441,3% | ||
| Desconocido o no monitorizado | 17,0 | 2,3% | 4,0 | 0,5% | 58,4 | 1,7% | 4,18 | 318,2% | ||
| Efectos adversos con suspension del tratamiento | ||||||||||
| TV con morbilidad | 7,0 | 0,9% | 6,0 | 0,8% | 836,0 | 0,1% | 1,15 | 14,8% | ||
| Proarrtimia | 0,0 | 0,0% | 1,0 | 0,1% | 743,0 | -0,1% | 0,00 | -100,0% | ||
| Alteraciones en ECG | 4,0 | 0,5% | 1,0 | 0,1% | 253,0 | 0,4% | 3,94 | 293,6% | ||
| ICC | 11,0 | 1,5% | 5,0 | 0,7% | 127,6 | 0,8% | 2,17 | 116,5% | ||
| Efectos adversos cardiovasculares | 3,0 | 0,4% | 8,0 | 1,1% | 147,2 | -0,7% | 0,37 | -63,1% | ||
| Efectos adversos No cardiovasc. | 11,0 | 1,5% | 13,0 | 1,7% | 341,6 | -0,3% | 0,83 | -16,7% | ||
Discusión
Los autores concluyeron que el tratamiento con Flecainida y Encainida constituía un factor de riesgo independiente para muerte de causa arrítmica, muerte de causa cardíaca no arrítmica y mortalidad total. Este exceso de mortalidad fue independiente del tiempo post-IAM. Paradójicamente no se encontraron diferencias en los eventos arrítmicos no mortales entre ambos grupos. La mortalidad cardíaca no arrítmica también fue superior en el grupo tratado, a costa de mayor número re-IAM o isquemias cardíacas recurrentes. Sin embargo, tampoco se encontraron diferencias respecto a los eventos isquemicos cardíacos no mortales. Todos estos resultados fueron sorprendentes ya que en un estudio piloto (CAPS), para seleccionar los FAA más eficaces para tratar la EV asintomática post-IAM, no se habia observado un aumento de la mortalidad ni arrítmica, ni global. De echo, flecainida y encainida se mostraron eficaces y aparentemente seguros en éste ámbito.
Finalmente, los autores terminan desaconsejando el tratamiento de la EV post-IAM con flecainida o Encainida. Recomiendaron esperar los resultados de la rama de Moricizina, antes de hacer extensible este consejo a todos los fármacos del grupo I. Y advierten de la necesidad de nuevos ensayos sobre antiarrítmicos distintos a los IC para prevenir la mortalidad arrítmica en pacientes post-IAM.
Dr. Guillermo Aldama López
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 29/04/2004
[PubMed (Preliminar)]
[PubMed (Mortalidad)]