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Revascularización coronaria quirúrgica y disfunción ventricular
Sin embargo, los ensayos clínicos que compararon el tratamiento médico y la cirugía coronaria excluyeron de forma sistemática los pacientes con disfunción sistólica severa del VI. Por otro lado, en los últimos años se ha producido importantes avances en el tratamiento médico, especialmente en el ámbito de la insuficiencia cardíaca.
El ensayo clínico STICH (Surgical Treatmente for Ischemic Heart Failure), publicado esta semana en el New England Journal of Medicine, de forma simultánea a su comunicación en el congreso anual del American College of Cardiology, ha comparado el papel de la cirugía coronaria y el tratamiento médico en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular. Para ello, un total de 1212 pacientes con enfermedad coronaria multivaso susceptible de revascularización quirúrgica y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección del VI menor del 35%) fueron aleatorizados a recibir tratamiento quirúrgico coronario o tratamiento médico óptimo.
En el análisis por intención de tratamiento, a un seguimiento máximo de 6 años no hubo diferencias para el evento primario (muerte por todas las causas) entre ambos grupos de tratamiento (mortalidad total en el grupo de la cirugía coronaria 36% vs 41% en el grupo de tratamiento médico, hazard ratio 0.86, intervalo de confianza al 95% 0.72 a 1.04, p=0.12). En cuanto a los eventos secundarios, la cirugía coronaria demostró disminuir la incidencia de muerte cardiovascular (28% vs 33%, HR 0.81, IC95% 0.66-1.0, p= 0.05) y la incidencia de un combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (58% vs 68%, HR 0.75, IC95% 0.64-0.85, p<0.001).
En un análisis secundario, según el tratamiento realizado, la cirugía coronaria sí redujo el riesgo de mortalidad total frente al tratamiento médico (HR 0.70, IC95% 0.58-0.84, p<0.001). Algo similar ocurrió en un análisis por-protocolo. Esto, añadido a que un 17% de los pacientes randomizados al brazo de tratamiento médico fueron sometidos en el seguimiento a cirugía coronaria, explican la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre cirugía y tratamiento médico en cuanto a mortalidad en el análisis por intención de tratamiento. Es decir, la elevada tasa de cross-over parece amortiguar el efecto beneficioso de la cirugía coronaria frente al tratamiento médico. Por otra parte, al fracasar en demostrar diferencias significativas para el evento primario, los resultados de los endpoints secundarios deben ser interpretados con precaución. Además, debería haberse realizado una corrección para comparaciones múltiples.
Según los autores, a la luz de estos resultados, este estudio apoya la utilidad de la cirugía coronaria en la enfermedad coronaria con disfunción ventricular para reducir la morbimortalidad, incluso en ausencia de angina (un tercio de los pacientes randomizados no tenían angina).
En un subestudio publicado en el mismo número de la revista, se analiza el impacto de la viabilidad miocárdica en el pronóstico. Para ello, se emplearon 601 pacientes incluidos en el ensayo STICH, en los que se valoró la viabilidad miocárdica con eco dobutamina o SPECT miocárdico.
En la comparación univariada, la presencia de viabilidad se asoció con una mayor supervivencia global (HR 0.64, IC95% 0.48-0.96), una mayor supervivencia cardiovascular (HR 0.61, IC95% 0.44-0.84) y una mayor supervivencia libre de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (HR 0.59, IC95% 0.47-0,74). En el análisis multivariado, tras el ajuste por variables pronósticas (edad, sexo, raza, clase funcional, historia de infarto de miocardio, revascularización previa, número de vasos enfermos, insuficiencia renal, insuficiencia mitral, fracción de eyección, antecedente de ictus o fibrilación auricular) estas diferencias se diluyeron, siendo no significativas tanto para el evento principal como para los eventos secundarios.
Las principales limitaciones de este subestudio radican, por un lado, en su potencia estadística limitada, pues sólo un 19% de los pacientes tenían viabilidad miocárdica, y, por otra parte, en que, si bien no hubo interacción entre la presencia de viabilidad miocárdica y el tratamiento asignado, no se puede excluir que la viabilidad haya influido en la toma de decisiones sobre los pacientes, pues hubo una tendencia no significativa hacia mayores tasas de cirugía coronaria en los pacientes sometidos a estudio de viabilidad en el día de la randomización o posteriormente en comparación con los sometidos a dicho test tras la aleatorización. Esta limitación metodológica, mencionada de forma breve en la discusión del estudio, hace que, desde mi perspectiva, este subanálisis no sólo no aporte información adicional sobre el tema, sino que introduzca incluso más confusión.
Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O’Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL; the STICH Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2011 Apr 4. PubMed PMID: 21463150. [Pub Med]
Bonow RO, Maurer G, Lee KL, Holly TA, Binkley PF, Desvigne-Nickens P, Drozdz J, Farsky PS, Feldman AM, Doenst T, Michler RE, Berman DS, Nicolau JC, Pellikka PA, Wrobel K, Alotti N, Asch FM, Favaloro LE, She L, Velazquez EJ, Jones RH, Panza AJ; the STICH Trial Investigators. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2011 Apr 4. PubMed PMID: 21463153. [Pub Med]
Autor: Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.
Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Revascularización coronaria quirúrgica y disfunción ventricular