Reutilización de marcapasos, o cómo hacer de la necesidad virtud

En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo hay muchos pacientes en los que no se puede implantar un marcapasos (MP), o su implante se ve demorado, simplemente porque no pueden permitirse uno debido a su coste y la ausencia de un sistema sanitario o seguro privado que se lo cubra. La reutilización de MP obtenidos de donaciones de cadáveres ha sido una solución que, sin embargo, suscita dudas sobre su seguridad. Existen diversos trabajos, todos observacionales, y un metaanálisis que sugieren que esta práctica es segura y efectiva. A pesar de ello, la legislación de varios países desarrollados dificulta o impide la reutilización de MP; la FDA estadounidense considera que hay serias dudas sobre si los MP pueden ser debidamente reesterilizados tras un primer implante por la posibilidad de que entren fluídos biológicos en las conexiones del bloque conector. La realidad es que la tasa de implante de MP por millón de habitantes en los países en vías de desarrollo es muy inferior a la de los países desarrollados y uno de los motivos posiblemente implicados sea el coste de los dispositivos. Los autores del presente trabajo analizan su experiencia con esta práctica.

Se trata de un estudio de no inferioridad, observacional, de cohortes y  ambispectivo realizado en un hospital mejicano de tercer nivel que compara dos grupos: un grupo de estudio (n=307) que incluye a los pacientes en que se implantó un MP reutilizado y un grupo control (n=296) formado por los pacientes en que se implantó un MP nuevo; todos los pacientes tenían una indicación de clase I para implante de MP según las guías vigentes en el periodo de estudio (2000-2010). Sólo se reutilizaron MP que tuvieron una vida útil estimada de la batería superior a 4 años, evaluada tras el procedimiento de reesterilización. El evento primario fue la combinación de 3 eventos individuales: depleción inesperada de la batería, infección asociada al dispositivo y disfunción del dispositivo.

No hubo diferencias clínicamente relevantes entre ambos grupos salvo el tiempo de espera entre la indicación y el implante del MP, que lógicamente fue mayor en el grupo de estudio (mediana: 4 días; RIQ; 1-8) que en el grupo control (mediana: 2 días; RIQ: 1-4; p=0.001); esto se debió a que en el grupo de estudio siempre se intentaba agotar las posibilidades de conseguir un MP nuevo antes de emplear uno reutilizado. Tras un seguimiento mediano de 4.13 años (RIQ: 2.79-5.8 años), similar en ambos grupos, se habían explantado por cualquier motivo el 17.6% de los MP del grupo de estudio y el 10.5% de los del grupo control (p=0.02), diferencia evidente sólo a partir del quinto año de seguimiento. El explante estuvo motivado por haberse alcanzado el evento primario en:

No hubo diferencias tampoco entre infecciones precoces o tardías.

Los autores concluyen que la reutilización de MP es factible, segura y no inferior al uso de MP nuevos, por lo que parece una opción viable en pacientes con bradiarritmias. Se pueden hacer, entre otras, las siguientes matizaciones:

1. La mayor tasa de explante de MP por cualquier motivo en el grupo de estudio a partir del quinto año probablemente esté en relación con la menor duración de la batería en los MP reutilizados; en seguimientos a más largo plazo, la necesidad de realizar recambios de generadores reutilizados con más frecuencia se podría asociar a una mayor frecuencia de infecciones, ya que los procedimientos repetidos son un conocido factor predisponente.
2. No se realizó un análisis multivariado, casi obligado en estudios observacionales.

No obstante, los resultados de este estudio parecen apoyar la estrategia de reutilización de MP en países en vías de desarrollo con sistemas sanitarios sin cobertura universal. 

Referencia: Nava S, Morales JL, Márquez MF, Barrera F, Gómez J, Colín L, Brugada J, Iturralde P. Reuse of pacemakers. Comparison of short and long-term performance. Circulation 2013;127:1177-1183. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera