Aumento inesperado de trombosis en dispositivos de asistencia ventricular izquierda.

El estudio se realizó en 3 centros USA (Cleveland Clinic, Washington University Barnes-Jewish Hospital y Duke University Medical Center) donde se habían implantado 895 LVADs en 837 pacientes desde 2004 hasta mediados de 2013. Edad media de los pacientes 55 ±14 años y 21% mujeres.  El seguimiento medio fue de 7,8, 10,7 y 10,4 meses respectivamente.

El objetivo primario fue la incidencia de trombosis de LVAD confirmada. Objetivos secundarios: trombosis sospechada y confirmada, niveles de LDH y resultados tras el manejo de trombosis de LVAD.

Resultados:

Se confirmaron 72 trombosis de LVAD en 66 pacientes.
A partir de Marzo 2011 la frecuencia de trombosis de LVAD a los 3 meses del implante aumentó de 2,2% (IC 95% 1,5 a 3,4) a 8,4% (IC 95% 5-13,9) en Enero 2013. Antes de Marzo 2011 el tiempo medio entre el implante y la trombosis era de 18,6 meses (IC 95% 0,5 a 52,7) y desde Marzo 2011 en adelante fue de 2,7 meses (IC 95% 0,0 a 18,6). Este aumento inesperado y precoz de la trombosis de LVAD se confirmó en un análisis del registro INTERMACS (de un 2% antes de Mayo 2011 a un 5% a partir de dicha fecha).

Los niveles elevados de LDH en los 3 meses post-implante se asociaron con el desarrollo de trombosis. De promedio los niveles de LDH aumentaron el doble (de 540 a 1490 UI/l) en las 6 semanas previas a la trombosis.

El manejo de la trombosis de LVAD fue trasplante cardiaco en 11 pacientes y reemplazo de la LVAD en 21, con mortalidad equivalente a la de los pacientes sin trombosis. En los pacientes con trombosis de LVAD que no se trataron con reemplazo de la LVAD o trasplante cardiaco, la mortalidad a los 6 meses fue del 48,2% (IC 95% 31,6 a 65,2).

Se apreció en el explante que existía un depósito de material (fibrina y proteínas desnaturalizadas) en la proximidad a la cánula de entrada. La causa exacta de este aumento de trombosis es desconocida. Los autores sugieren como posibles precipitantes una anticoagulación inadecuada o cualquier alteración que pudiese reducir el flujo de entrada en la bomba y la disipación de calor del rodamiento. Identifican 3 estadios: inicialmente hemólisis con deposito de trombo sin compromiso hemodinámico (formación de trombo); esto puede progresar a hemólisis y alteración en el funcionamiento de la bomba (trombosis incompleta); y finalmente, trombosis completa con eventual paro de la bomba.

Entre las limitaciones cabe señalar que es un estudio retrospectivo. Sin embargo como fortalezas está que el análisis es bastante riguroso y que los mismos resultados parecen reproducirse en un estudio de la Universidad de Pennsylvania cuyos datos preliminares se comentan en el articulo.

En resumen, la tasa de trombosis de LVAD tipo Heart Mate II es mayor que la esperada y se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad. La elevación de LDH puede hacer sospechar la trombosis del dispositivo.

Referencía:

Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, Cohen DJ, Matsumoto AH, SteStarling RC, Moazami N, Silvestry SC. et al Unexpected abrupt increase in left ventricular assist device thrombosis. N Eng J Med 2013; Publicado online el 27 Noviembre, 2013. [Pub Med] [Texto completo]

Autor
Marisa Crespo