| RAVEL. N Engl J Med 2002; 346: 1773-1780 | |
|---|---|
| Propósito | Valorar si la revascularización de lesiones coronarias nativas con stent liberador de rapamicina disminuye la incidencia de reestenosis con respecto al stent convencional. |
| Tipo | Ensayo clínico. |
| Población | 238 pacientes (19 hospitales) de 18-85 años con diagnóstico de angina estable, angina inestable o isquemia silente, con una única lesión coronaria > 50%, en un vaso de 2,5-3,5 mm de diámetro, <18 mm de longitud y con flujo TIMI > 0. |
| Exclusiones | Pacientes con IAM en evolución, lesión de TCI> 50% no protegida por injerto aortocoronario, lesión ostial, lesión calcificada en la que no se consigue dilatación completa previa al implante del stent, presencia de trombo en la lesión, FEVI< 30%, intolerancia a AAS, clopidogrel, ticlopidina, heparina, acero inoxidable o contraste angiográfico. Se excluyeron también las mujeres embarazadas y se exigieron medidas anticonceptivas durante el estudio a las mujeres en edad fértil no embarazadas. |
| Definiciones | Éxito del procedimiento: implante del stent con estenosis residual < del 20% y ausencia de eventos cardiacos mayores durante el ingreso. Reestenosis: estenosis > 49%. Pérdida luminal tardía: diferencia entre el diámetro luminal mínimo inmediatamente tras el implante de stent y a los 6 meses. Lesión diana: incluye el segmento con stent y los 5 mm proximales y distales al stent. Eventos cardiacos mayores: muerte, IAM transmural, IAM sin Q, revascularización percutánea o quirúrgica de la lesión culpable. IAM sin Q: elevación de CPK > 2 veces el límite superior acompañado por elevación de CPK-MB y ausencia de aparición de nuevas ondas Q en el ECG. |
| Tratamiento común | heparina iv para mantener un tiempo de coagulación activada > 250 sg durante el procedimiento y se suspendió en las siguientes 12 hs, AAS desde 12 h antes (100 mg/24 h), clopidogrel desde 48 h antes, iniciando con una dosis de carga de 300 mg + mantenimiento con 75 mg/24 h durante 8 semanas, o ticlopidina desde 24 h antes (250 mg/12 h) durante 8 semanas. Se realizaron revisiones a los 30 dias, 6 meses y 12 meses y una angiografía coronaria a los 6 meses. |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Stent recubierto de rapamicina: stent (Bx velocity, Cordis, Johnson & Johnson) de 18 mm de longitud, fabricado con acero inoxidable médico (316 LS), con un recubrimiento de rapamicina (30% en peso de rapamicina dentro de una mezcla de polímeros al 50%: acetato de polietilenvinilo y acetato de polibutilmetacrilato, lo que resulta en un contenido de 140 microgr/cm2 de rapamicina) diseñado para la liberación del 80% del fármaco en los 30 días siguientes a la implantación. Grupo 2: Stent convencional: Bx velocity, Cordis, Johnson & Johnson, no recubierto. Se exigió predilatación; el stent se desplegó a 10-16 atmósferas de presión; se permitió dilatar despues de implantar el stent para conseguir una estenosis residual < 20 % y un flujo TIMI grado III. En caso de disección o cobertura incompleta de la lesión, se permitió el uso de stents adicionales pero del mismo tipo que el stent usado inicalmente (recubierto o no). |
| Objetivo primario | Angiográfico: Perdida luminal tardía determinada por angiografía cuantitativa. Clínico: Combinación de eventos cardíacos mayores. |
| Objetivos secundarios | Angiográficos: porcentaje de estenosis del diámetro luminal dentro del stent, incidencia de reestenosis, diámetro luminal mínimo de la lesión diana a los 6 meses. |
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento: 1 año |
| Grupos | TOTAL | STENT RECUBIERTO | STENT CLASICO | |
|---|---|---|---|---|
| n | 238 | 120 | 118 | p |
| % | % | % | ||
| Varones | 76 | 70 | 81 | 0.05 |
| IM previo | 36 | 38 | 34 | NS |
| Diabetes Mellitus | 19 | 16 | 21 | NS |
| Hipercolesterolemia tratada | 40 | 38 | 43 | NS |
| HTA a tratamiento | 61 | 62 | 61 | NS |
| Fumadores | 30 | 27 | 33 | NS |
| Angina inestable | 50 | 48 | 52 | NS |
| Angina estable | 39 | 41 | 37 | NS |
| Isquemia silente | 11 | 11 | 11 | NS |
| Uso de antagonistas IIb-IIIa | 10,1 | 9,5 | NS | |
| Arteria culpable | ||||
| DA | 50 | 49 | 51 | |
| CD | 27 | 27 | 27 | NS |
| Cx | 23 | 24 | 22 | NS |
| Tipo de lesión | ||||
| A | 6 | 8 | 4 | NS |
| B1 | 37 | 38 | 35 | NS |
| B2 | 57 | 24 | 22 | NS |
| media (ds) | media (ds) | media (ds) | ||
| Edad (años) | 60,7 (10,4) | 61,8 (10,7) | 59,7 (10,1) | NS |
| Diámetro de referencia (mm) | 2,62 (0,53) | 2,6 (0,54) | 2,64 (0,52) | NS |
| Longitud de la lesión (mm) | 9,58 (3,25) | 9,56 (3,33) | 9,61 (3,18) | NS |
| Resultados: | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| objetivos angiográficos a 6 meses | ||||||||
| Grupos | STENT RECUBIERTO | STENT CLASICO | DIABETES STENT RECUBIERTO | DIABETES STENT CLASICO | ||||
| n | 211 pacientes (88,7 %) | 19 | 25 | |||||
| media (DS) | media (DS) | p | media (DS) | media (DS) | p | |||
| pérdida luminal tardía (mm) | -0,01 (0,33) | 0,8 (0,53) | <0,001 | 0,07 | 0,82 | <0,001 | ||
| Diámetro medio (mm) | ||||||||
| post-stent | 2,83 (0,41) | 2,82 (0,4) | NS | |||||
| a los 6 meses | 2,88 (0,48) | 2,23 (0,5) | <0,001 | |||||
| Diámetro luminal mínimo (mm) | ||||||||
| basal | 0,94 (0,31) | 0,95 (0,35) | NS | 0,99 | 0,93 | |||
| post-stent | 2,43 (0,41) | 2,41 (0,4) | NS | 2,37 | 2,36 | |||
| a los 6 meses | 2,42 (0,49) | 1,64 (0,59) | <0,001 | 2,29 | 1,56 | <0,001 | ||
| Estenosis (% del diámetro) | ||||||||
| basal | 63,6 (10,7) | 64,0 (10,2) | ||||||
| post-stent | 11,9 (5,9) | 14,0 (6,8) | <0,05 | |||||
| a los 6 meses | 14,7 (7,0) | 36,7 (18,1) | <0,01 | |||||
| Reestenosis (% pacientes) | 0 | 26,6 | <0,001 | 0 | 41,7 | 0,002 | ||
| objetivos clínicos a 1 año | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GRUPOS | STENT RECUBIERTO | STENT CLASICO | p | NNT | RA | RR | RRR | ||
| n | % | n | % | ||||||
| Mortalidad | 2 | 1,7% | 2 | 1,7% | NS | 3540 | 0,0% | 1 | -1,7% |
| IAM | 4 | 3,3% | 5 | 4,2% | NS | 111 | -0,9% | 1 | -21,3% |
| con onda Q | 2 | 1,7% | 1 | 0,8% | NS | 122 | 1% | 2 | 96,7% |
| sin onda Q | 2 | 1,7% | 4 | 3,4% | NS | 58 | -2% | 0 | -50,8% |
| Revascularización | |||||||||
| percutánea | 0 | 0,0% | 27 | 22,9% | 0,001 | 4 | -23% | 0 | -100,0% |
| quirúrgica | 1 | 0,8% | 1 | 0,8% | NS | 7080 | 0% | 1 | -1,7% |
| Objetivo combinado | 7 | 5,8% | 34 | 28,8% | <0,001 | 4 | -23% | 0 | -79,8% |
| Supervivencia libre de eventos | 94% | 70,9% | <0,001 | 4 | 23% | 1 | 32,6% | ||
Discusión
En la actualidad más del 15% de los pacientes sometidos a revascularización percutánea precisan una nueva ACTP generalmente debido a reestenosis, la cual constituye la principal limitación de las técnicas de revascularización percutánea. La rapamicina es un macrólido antifúngico con propiedades antiproliferativas e inmunosupresoras que actúa inhibiendo la progresión del ciclo celular y la migración de células musculares lisas. El stent recubierto por rapamicina elimina la proliferación neointimal, además no requiere técnicas especiales y no se han observado efectos adversos durante el seguimiento. En este estudio se observó, en pacientes tratados con stent recubierto de rapamicina la práctica eliminación de la hiperplasia neointimal intraestent, la ausencia de reestenosis angiográfica a los 6 meses y la ausencia de necesidad de revascularización de la lesión culpable en un seguimiento anual. En 95 pacientes se realizó ecografía intravascular y se observó la ausencia de proliferación intimal en los pacientes tratados con stent liberador de rapamicina y no se observó formación de aneurismas, trombosis del stent o disecciones permanentes..
Debe señalarse que el estudio incluyó sólo pacientes con una única lesión, < 18 mm y se desconoce por tanto cuál sería el resultado en pacientes con lesiones más complejas o enfermedad coronaria más extensa, así como si estos resultados se mantienen o no a largo plazo. Un análisis por subgrupos mostró similares resultados en pacientes diabéticos y no diabéticos. El 18 % de los pacientes recibieron stent de 2,5 mm de diámetro y al dividir los pacientes en tres grupos, en función del diámetro vascular, no se observaron diferencias en cuanto al objetivo primario del estudio.
Algunos estudios de experimentación animal han mostrado como la reendotelización ocurre a pesar de la presencia de rapamicina, lo que podría explicar la ausencia de episodios de trombosis intrastent en el grupo del stent recubierto.
Eugenia Vázquez Rey
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 15/11/2002
[PubMed]