Cierre percutáneo del Foramen Oval con dispositivo Amplatzer: PC Trial

El beneficio clínico del cierre del foramen oval permeable en pacientes con historia de Ictus isquémico continua siendo objeto de estudio. Clásicamente se ha implicado el foramen oval permeable en los embolismos paradójicos. Se estima su presencia en el 50% de los pacientes con ictus criptogénico frente al 25% en la población general. En algunos estudios observacionales a largo plazo se sugiere el beneficio del cierre del foramen sobre el tratamiento médico en la reducción del riesgo de recurrencias de eventos embólicos. No obstante, algunos metaanálisis no confirman estas observaciones y la indicación de cierre sistematico del foramen en este contexto clínico continua siendo objeto de debate y controversia.

Se ha publicado recientemente el estudio PC TRIAL¹, que se había desarrollado entre los años 2004-2009, y que compara el cierre percutáneo del Foramen Oval permeable con el dispositivo Amplatzer frente al tratamiento médico antitrombótico en pacientes con embolismo criptogénico. El ensayo se llevó a cabo en 29 centros europeos, australianos, de Canadá y de Brasil.

En el estudio se incluyeron pacientes de menos de 60 años de edad con evidencia clínica y radiológica de ictus isquémico, Accidente Isquemico Transitorio (AIT) o embolia periférica, con foramen oval diagnosticado por ecocardiografía transesofágica y sin otra causa identificable de embolismo sistémico.

El dispositivo de cierre empleado fue el “Amplatzer PFO Occluder” y la medicación concomitante al dispositivo de cierre recomendada fue doble antiagregacion con AAS 100-325 mg/día 5-6 meses al menos y ticlopidina (250-500 mg/24h) o clopidogrel 75-150 mg/24h entre 1 y 6 meses. En el grupo de manejo conservador, el tratamiento antitrombotico se dejó a discreción del médico responsable, pudiendo consistir en antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales, pero siempre incluyendo al menos un fármaco antitrombótico.

El evento primario se describió como la combinación de muerte global, Ictus no fatal, AIT, o embolismo periférico.

Se realizaron análisis por intención de tratar, y por protocolo, incluyendo los datos de los pacientes en los que se intentó el cierre y en aquellos asignados al brazo de tratamiento médico que recibieron dicho tratamiento asignado en el momento de la randomización. 

Se incluyeron 204 pacientes en el grupo de cierre percutáneo y 210 en el grupo de tratamiento médico.  La edad media era de 44 años, y el shunt era grande en el 23% de los pacientes del grupo de cierre con dispositivo y del 21% en el grupo conservador.  Se intentó el cierre en 196 pacientes y se completo en 191 casos, en 188 de ellos (95%) con éxito sin complicaciones.  En el grupo de tratamiento médico, 200 recibieron el tratamiento asignado;  28 pacientes en algún momento se sometieron a cierre del foramen, 6 en el primer mes y 22 posteriormente, con una mediana de tiempo entre randomización y cruce a la rama de cierre con dispositivo de 8,8 meses.

La mediana de seguimiento fue de 4,1 años en el grupo con cierre del FOP y de 4,0 años en el grupo de manejo conservador. Se definió evento primario como la combinación de muerte, ICTUS no fatal, AIT o embolismo periférico.

No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al evento primario analizando por intención de tratar (3.4% en el grupo de cierre frente a 5.2% en el grupo de tratamiento medico, HR 0,63, 95% IC 0,24 a 1,62; p=0,34), y estos resultados son similares a los obtenidos con el análisis por protocolo. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a los eventos que componen el objetivo primario por separado, ni con otras definiciones de ICTUS, como la empleada en el estudio RESPECT. Presentaron ictus no fatal 1 paciente (0.5%) en el grupo de cierre de FOP y 5 patients (2.4%) en el grupo de tratamiento medico (HR, 0.20; 95% IC, 0.02-1.72; p = 0.14). En el análisis por subgrupos, teniendo en cuenta el significado de la utilidad de estos análisis como generadores de hipótesis, se apreció una tendencia no estadísticamente significativa a un beneficio del cierre del FOP en los pacientes más jóvenes.

En cuanto a los eventos adversos, tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos.

En resumen, este estudio no demostró beneficio clínico del cierre del FOP con este dispositivo en cuanto a la reducción de embolismos o muerte; los autores argumentan que dado que la incidencia del evento primario fue más baja de lo estimado en el grupo de tratamiento médico, el estudio no está potenciado para detectar las diferencias entre ambos grupos, aunque sean clínicamente relevantes. Es preciso resaltar también la dificultad en reclutamiento de pacientes en este tipo de estudios en este contexto clínico. Los hallazgos de este estudio van en consonancia con otros estudios similares publicados, con una tendencia favorable al cierre del FOP que no se traduce en una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a una reducción de los eventos, por lo que, con los datos disponibles, en mi opinión, el cierre del FOP se debería continuar indicando de manera individualizada, en base a la evidencia disponible en el momento actual, y teniendo en cuenta parámetros adicionales a la sola presencia del FOP como la presencia de un shunt importante asociado a aneurisma.    

Autor: Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. CHUAC.
 
Referencia: 1.- Bernard Meier Et al. N Engl J Med 2013;368:1083-91. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism.[Pub Med] [Texto completo]