Predictores de bloqueo AV avanzado en pacientes con bloqueo bifascicular

El bloqueo bifascicular (BBF: BRIHH aislado ó BRDHH+bloqueo de un fascículo de la rama izquierda) aparecen en el 1-2% de la población general y pueden evolucionar a bloqueo auriculoventricular avanzado (BAV) con una tasa del 5-10% anual. Se sabe que el síncope y un intervalo HV prolongado son predictores de BAV, pero su valor real aun está en discusión. Las guías europeas recomiendan el implante de un marcapasos (MP) en pacientes asintomáticos con HV >100 ms, sintomáticos con HV >70 ms y sintomáticos sin otro diagnóstico de sospecha tras haber descartado razonablemente una taquiarritmia ventricular. Estos valores límite de intervalo HV no son constantes en la literatura y los síncopes en pacientes con BBF pueden ser por otras causas diferentes a la bradiarritmia. El objetivo del presente trabajo era establecer qué punto de corte del intervalo HV predice mejor la necesidad de MP y evaluar si otras variables clínicas, no invasivas, podrían ayudar en la estratificación del riesgo de evolución a BAV.
Los autores incluyeron entre 1998 y 2006 a 249 pacientes consecutivos con BBF a los que se realizó estudio electrofisiológico (EEF) (edad 73,4±9,3 años; 82 mujeres). Se analizaron variables clínicas, electrocardiográficas y electrofisiológicas supuestamente predictoras de evolución a BAV. En el EEF se realizó estudio del sistema de conducción (intervalos basales, durante estimulación auricular y tras sobrecarga farmacológica) e intento de inducción de taquiarritmias auriculares y ventriculares. Se implantaron dispositivos de estimulación (MP ó DAI) siguiendo las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. Los MP fueron programados en modo VVI con frecuencia mínima de 40 lat/min. Se definió necesidad de MP la presencia de BAV significativo o de estimulación ventricular >10% durante el seguimiento.
Tras una mediana de seguimiento de 4,5 años (rango: 2,16-6,41), se observó necesidad de MP en 102 pacientes, 45 por estimulación > 10% y 57 por BAV significativo. Las variables que predijeron de manera independiente la necesidad de MP fueron la presencia de síncope o presíncope (HR 2,06; IC95% 1,03-4,12; sin diferencias entre ambos síntomas), anchura QRS >140 ms (HR 2,44; IC95% 1,59-3,76), la insuficiencia renal definida como un filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2 según la fórmula MDRD (HR 1,86; IC95% 1,22-2,83) y un intervalo HV >64 ms (HR 6,6; IC95% 4,04-10,80), siendo éste último el predictor aislado más potente. La asociación de los cuatro factores mostró una probabilidad de necesitar el MP del 95% al año de seguimiento.
Los autores concluyen que la clínica sincopal/presincopal, el QRS >140 ms, la insuficiencia renal y un intervalo HV >64 ms son predictores independientes de evolución a BAV en pacientes con BBF.
La inclusión de la insuficiencia renal como predictor de necesidad de MP, aunque metodológicamente intachable, estadísticamente significativa e incluso biológicamente plausible, no deja de ser, cuando menos, clínicamente «extraño».
Por otro lado, la pregunta final siempre es: ¿tengo que hacerle un EEF a todos los pacientes con BBF?. En cuanto a los pacientes asintomáticos, las guías no lo recomiendan y el presente trabajo no ofrece datos de este subgrupo que permitan extraer conclusiones. En los pacientes sintomáticos parece útil realizarlo, pero hay que tener en cuenta que en los pacientes con EEF positivo e implante de dispositivo hubo un 10% de recidivas sincopales (¿falso positivo del EEF?), un 35% no cumplieron criterios de necesidad de MP (¿falso positivo del EEF?) y hubo 2 casos de BAV en los 62 pacientes con EEF negativo (¿falso negativo del EEF?). Si a esto le añadimos que el implante profiláctico de un MP en pacientes con BBF y HV prolongado no ha demostrado hasta la fecha disminuir la mortalidad, se explica la actual tendencia a realizar menos EEF e implantar más holter subcutáneo.

Martí-Almor J, Cladellas M, Bazán V, Delclós J, Altaba C, Guijo MA, Vila J, Mojal S, Bruguera J. Nuevos predictores de evolución a bloqueo auriculoventricular en pacientes con bloqueo bifascicular. Rev Esp Cardiol 2010;63(4):400-408. [Sumario][Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Predictores de bloqueo AV avanzado en pacientes con bloqueo bifascicular