| HOT. Lancet 1998;351:1755-62 | |
|---|---|
| Introducción | A pesar del tratamiento médico, la hipertensión arterial (HTA), continua siendo un factor de riesgo importante para eventos cardiovasculares. La falta de un límite inferior para el que reducciones ulteriores de presión arterial (PA) no comporten ningún beneficio y la preocupación de que existe una relación entre PA y riesgo cardiovascular en forma de J, pueden ser dos causas que justifiquen que solo un 30% de los pacientes hipertensos tenga cifras por debajo de 140/90 mmHg. Por otro lado, el AAS, que ha demostrado beneficio en pacientes con eventos cardiovasculares, podría ser útil como prevención primaria en hipertensos. |
| Propósito | El HOT es un estudio de prevención primaria. Perseguía investigar la cifra óptima de presión arterial diastólica en pacientes hipertensos, asi como el beneficio de añadir al tratamiento de estos pacientes, bajas dosis de AAS. |
| Tipo | Estudio Multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en el que participaron 26 paises entre Octubre del 1992 y Abril de 1994, con un período de seguimiento previsto para 2,5 años, ampliado más tarde a 3,8 años de media. |
| Población | 19,193 pacientes entre 50 y 80 años con PA diastólica (PAd) entre 100-115 mmHg. |
| Tratamiento en estudio | Los pacientes fueron aleatorizados a tres grupos cuyos objetivos de PAd eran 1) ≤ 90 , 2) ≤ 85 y 3) ≤ 80 mmHg. El tratamiento anti-HTA se realizó en 5 escalones según el control tensional: 1.- Felodipino 5 mg/d. 2- Un IECA o Beta-bloqueante (BB). 3.- Incremento de dosis de felodipino a 10 mg/d. 4.- Doblar la dosis de IECA o BB. 5.- Añadir un diurético. Además para cada subgrupo se aleatorizó a los pacientes a AAS vs placebo. |
| Definiciones | Eventos cardiovasculares (CV) mayores: infarto fatal o no, ACV fatal o no y otras muertes cardiovasculares. Infarto de miocardio silente: aparición de nuevas ondas Q o patrón QS, ausentes en ECGs previos. Infarto de miocardio: al menos 2 de los 3 criterios siguientes: elevación de enzimas cardíacos. Elevación persistente del ST en ECG. Dolor torácico sugestivo de más de 15 min. de duración. Evento fatal: cualquier muerte que ocurriera dentro de los 28 días tras un evento. ACV: defecto neurológico brusco y persistente que aparece en menos de 24 h. |
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento medio: 3,8 años. |
| Objetivos | Eventos cardiovasculares mayores (con/ sin IAM silente). Infarto de miocardio. ACV. Mortalidad cardiovascular y mortalidad total. |
| Financiación | El principal patrocinador del estudio fue Astra. |
| Grupos | 1) ≤90 mmHg | 2) ≤ 85 mmHg | 3) ≤80 mmHg |
|---|---|---|---|
| n | 6264 | 6264 | 6262 |
| Caracteristicas basales: media (DE) o % | |||
| Edad (años) | 61,5 (7,5) | 61,5 (7,5) | 61,5 (7,5) |
| IMC ( Kg/m2) | 28,4 (4,7) | 28,5 (4,7) | 28,4 (4,6) |
| Pr. Arterial diastólica (mmHg) | 105 (3,4) | 105 (3,4) | 105 (3,4) |
| Pr. Arterial sistólica (mmHg) | 170 (14,4) | 170 (14,0) | 170 (14,1) |
| Creatinina (mg/dl) | 1,0 (0,29) | 1,0 (0,29) | 1,0 (0,26) |
| Colesterol total (mg/dl) | 231 (42) | 238,7 (42) | 238,7 (46) |
| Sexo: Hombre/Mujer (%) | 53/47 | 53/47 | 53/47 |
| Tratamiento previo (%) | 52,3 | 52,7 | 52,6 |
| Fumador (%) | 15,9 | 15,8 | 15,9 |
| Infarto previo (%) | 1,6 | 1,5 | 1,5 |
| Enf. Coronarias previas (%) | 5,9 | 6,0 | 5,9 |
| ACV o AIT previos (%) | 1,2 | 1,2 | 1,2 |
| Diabetes Mellitus (%) | 8,0 | 8,0 | 8,0 |
| Tratamiento médico. | |||
| Felodipino (%) | 77 | 78 | 79 |
| IECA (%) | 35 | 42 | 45 |
| Betabloqueantes (%) | 25 | 28 | 32 |
| Diuréticos (%) | 19 | 22 | 24 |
| Presión arterial sistólica (mmHg): media (DE) | |||
| BASAL | 169,8 (14,4) | 169,5 (14,0) | 169,7 (14,1) |
| PA media alcanzada (*) | 143,7 (11,3) | 141,4 (11,7) | 139,7 (11,7) |
| Diferencia | 26,2 (13,0) | 28 (13,2) | 29,9 (13,6) |
| Presión arterial diastólica (mmHg): media (DE) | |||
| BASAL | 105,4 (3,4) | 105,4 (3,4) | 105,4 (3,4) |
| PA media alcanzada (*) | 85,2 (5,1) | 83,2 (4,8) | 81,1 (5,3) |
| Diferencia | 20,3 (5,6) | 22,3 (5,4) | 24,3 (5,8) |
| (*) Media de todas las presiones arteriales desde los 6 meses de seguimiento hasta el final del estudio. | |||
| EVENTOS | Eventos | Eventos/1000 pacientes-año | p para tendencia lineal | Comparación | RR 95% IC | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Eventos CV mayores | n | % | ||||
| ≤90 mmHg | 232 | 3,7% | 9·9 | 0,5 | 90 vs 85 | 0·99 (0·83-1·19) |
| ≤85 mmHg | 234 | 3,7% | 10·0 | 85 vs 80 | 1·08 (0·89-1·29) | |
| ≤80 mmHg | 217 | 3,5% | 9·3 | 90 vs 80 | 1·07 (0·89-1·28) | |
| Infarto de Miocardio | ||||||
| ≤90 mmHg | 84 | 1,3% | 3,6 | 0,5 | 90 vs 85 | 0·99 (0·84-1·17) |
| ≤85 mmHg | 64 | 1,0% | 2,7 | 85 vs 80 | 1·05 (0·88-1·24) | |
| ≤80 mmHg | 61 | 1,0% | 2,6 | 90 vs 80 | 1·04 (0·88-1·23) | |
| ACV mortal o no. | ||||||
| ≤90 mmHg | 94 | 1,5% | 4·0 | 0,74 | 90 vs 85 | 0·85 (0·64-1·11) |
| ≤85 mmHg | 111 | 1,8% | 4·7 | 85 vs 80 | 1·24 (0·94-1·64) | |
| ≤80 mmHg | 89 | 1,4% | 3·8 | 90 vs 80 | 1·05 (0·79-1·41) | |
| Mortalidad cardiovascular | ||||||
| ≤90 mmHg | 87 | 1,4% | 3·7 | 0,49 | 90 vs 85 | 0·97 (0·72-1·30) |
| ≤85 mmHg | 90 | 1,4% | 3·8 | 85 vs 80 | 0·93 (0·70-1·24) | |
| ≤80 mmHg | 96 | 1,5% | 4·1 | 90 vs 80 | 0·90 (0·68-1·21) | |
| Mortalidad total. | ||||||
| ≤90 mmHg | 188 | 3,0% | 7·9 | 0,32 | 90 vs 85 | 0·97 (0·79-1·19) |
| ≤85 mmHg | 194 | 3,1% | 8·2 | 85 vs 80 | 0·93 (0·77-1·14) | |
| ≤80 mmHg | 207 | 3,3% | 8·8 | 90 vs 80 | 0·91 (0·74-1·10) | |
| EVENTOS EN DIABÉTICOS | Eventos | Eventos/1000 pacientes-año | p para tendencia lineal | Grupos | RR 95% IC | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | |||||
| Eventos CV mayores | ||||||
| ≤90 mmHg | 45 | 0,7% | 24·4 | 90 vs 85 | 1·32 (0·84-2·06) | |
| ≤85 mmHg | 34 | 0,5% | 18·6 | 85 vs 80 | 1·56 (0·91-2·67) | |
| ≤80 mmHg | 22 | 0,4% | 11·9 | 0·005 | 90 vs 80 | 2·06 (1·24-3·44) |
| Infarto de Miocardio | ||||||
| ≤90 mmHg | 14 | 0,2% | 7,5 | 90 vs 85 | 1·75 (0·73-4·17) | |
| ≤85 mmHg | 8 | 0,1% | 4,3 | 85 vs 80 | 1·14 (0·41-3·15) | |
| ≤80 mmHg | 7 | 0,1% | 3,7 | 0·11 | 90 vs 80 | 2·01 (0·81-4·97) |
| ACV mortal o no. | ||||||
| ≤90 mmHg | 17 | 0,3% | 9,1 | 90 vs 85 | 1·30 (0·63-2·67) | |
| ≤85 mmHg | 13 | 0,2% | 7,0 | 85 vs 80 | 1·10 (0·50-2·40) | |
| ≤80 mmHg | 12 | 0,2% | 6,4 | 0,34 | 90 vs 80 | 1·43 (0·68-2·99) |
| Mortalidad cardiovascular | ||||||
| ≤90 mmHg | 21 | 0,3% | 11,2 | 90 vs 85 | 0·99 (0·54-1·82) | |
| ≤85 mmHg | 21 | 0,3% | 11,2 | 85 vs 80 | 3·0 (1·29-7·13) | |
| ≤80 mmHg | 7 | 0,1% | 3,7 | 0,016 | 90 vs 80 | 3·0 (1·28-7·08) |
| Mortalidad total. | ||||||
| ≤90 mmHg | 30 | 0,5% | 15,9 | 90 vs 85 | 1·03 (0·62-1·71) | |
| ≤85 mmHg | 29 | 0,5% | 15,5 | 85 vs 80 | 1·72 (0·95-3·14) | |
| ≤80 mmHg | 17 | 0,3% | 9,0 | 0,068 | 90 vs 80 | 1·77 (0·98-3·21) |
| TRATAMIENTO CON AAS | AAS (9399 pacientes) | Placebo (9391pacientes) | Eventos/1000 pacientes-año | p | RR 95% IC | NNT (1/(%F-%P) | RRR (IF-IP/IP) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Eventos CV mayores | 315 | 3,4% | 368 | 3,4% | 9 | 0,03 | 0·85 (0·73-0·99) | 35026 | 0,001 |
| Infarto de Miocardio | 82 | 0,9% | 127 | 1,4% | 2 | 0,002 | 0·64 (0·49-0·85) | 208 | 0,35 |
| ACV mortal o no. | 146 | 1,6% | 148 | 1,6% | 4 | 0,88 | 0·98 (0·78-1·24) | 4421 | 0,01 |
| Mortalidad cardiovascular | 133 | 1,4% | 140 | 1,5% | 4 | 0,65 | 0·95 (0·75-1·20) | 1320 | 0,05 |
| Mortalidad total. | 284 | 3,0% | 305 | 3,2% | 8 | 0,36 | 0·93 (0·79-1·09) | 442 | 0,07 |
| EFECTOS ADVERSOS | AAS (9399 pacientes) | Placebo (9391pacientes) | NNT 1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |||
| n | % | n | % | ||||||
| SANGRADOS MORTALES | |||||||||
| Totales | 7 | 0,074% | 8 | 0,085% | 9335 | -0,011% | 0,8743 | -12,6% | |
| Gastrointestinales | 5 | 0,053% | 3 | 0,032% | 4706 | 0,021% | 1,6652 | 66,5% | |
| Cerebrales | 2 | 0,021% | 3 | 0,032% | 9375 | -0,011% | 0,6661 | -33,4% | |
| Otros | 2 | 0,021% | -0,021% | ||||||
| SANGRADOS MAYORES NO MORTALES | |||||||||
| Totales | 129 | 1,372% | 70 | 0,745% | 159 | 0,627% | 1,8413 | 84,1% | |
| Gastrointestinales | 72 | 0,766% | 34 | 0,362% | 248 | 0,404% | 2,1158 | 111,6% | |
| Cerebrales | 12 | 0,128% | 12 | 0,128% | 919438 | 0,000% | 0,9991 | -0,1% | |
| Nasales | 22 | 0,234% | 12 | 0,128% | 941 | 0,106% | 1,8318 | 83,2% | |
| Otros | 23 | 0,245% | 12 | 0,128% | 855 | 0,117% | 1,9150 | 91,5% | |
| SANGRADOS MENORES | |||||||||
| Totales | 156 | 1,660% | 87 | 0,926% | 136 | 0,733% | 1,7916 | 79,2% | |
| Gastrointestinales | 30 | 0,319% | 18 | 0,192% | 784 | 0,128% | 1,6652 | 66,5% | |
| Nasales | 66 | 0,702% | 24 | 0,256% | 224 | 0,447% | 2,7477 | 174,8% | |
| Púrpura | 45 | 0,479% | 25 | 0,266% | 470 | 0,213% | 1,7985 | 79,8% | |
| Otros | 15 | 0,160% | 20 | 0,213% | 1873 | 0,053% | 0,7494 | -25,1% | |
Discusión
El control de la PA diastólica por debajo de los 85 mmHg proporciona pocos efectos beneficiosos adicionales cardiovasculares, salvo en los pacientes diabéticos, en los que el dintel se situaría en 80 mmHg. Para el rango de cifras del estudio (PA mínimas de 120/70) la relación entre PA y eventos cardiovasculares o muerte no adopta una forma en «J» recogida por otros estudios. Segun la curva de eventos cardiovasculares mayores la cifra de PAd óptima se situraría en 82.6 mmHg . El tratamiento de los pacientes hipertensos con bajas dosis de AAS tiene un efecto tan beneficioso en la reducción del riesgo de infarto como el proporcionado en pacientes con enfermedad coronaria o IAM previos. El AAS, sin llegar a disminuir la mortalidad, reduce el riesgo de IAM y de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con HTA bien controlada. A estas dosis, el riesgo hemorrágico es bajo y asumible.
NOTA: en el artículo original los valores analíticos que se expresaron en unidades del sistema internacional, (mmol/L), han sido transformados al sistema tradicional (mg/dl) utilizando la calculadora CALCUMED a la que puede accederse en la página web www.fisterra.com
Dr. Guillermo Aldama López
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión:30/05/2003
[PubMed]