Arritmias y electrofisiologíaNovedades
Estudio CARISMA: incidencia y valor pronóstico de las arritmias en pacientes con disfunción sistólica post-infarto de miocardio
Aproximadamente el 10% de los pacientes que han sobrevivido a un infarto agudo de miocardio (IAM) pero han quedado con disfunción sistólica residual morirán en los primeros 2 años. La mayor parte de estas muertes son de causa cardíaca y la mitad de ellas súbitas, presumiblemente como consecuencia de arritmias cardíacas. Hasta la fecha, el conocimiento sobre la incidencia y naturaleza de estas arritmias ha estado limitado por la ausencia de sistemas adecuados de registro electrocardiográfico continuo que pudieran registrar arritmias sintomáticas y asintomáticas, dado que los tradicionales sistemas de holter ambulatorio recogen información durante períodos de tiempo muy limitados. El estudio CARISMA se diseñó para estudiar la incidencia y valor pronóstico de las arritmias documentadas mediante un monitor cardíaco implantable (MCI) en pacientes con IAM y disfunción sistólica, y constituye el primero en analizar las características de las arritmias detectadas mediante MCI en un seguimiento a largo plazo en este tipo de pacientes. Estos MCI, llamados más comúnmente «holter implantable o subcutáneo», se colocan habitualmente en posición paraesternal izquierda y permiten el registro automático de eventos arrítmicos que cumplen unas características previamente programadas, así como el registro de eventos activados por el paciente en respuesta a síntomas. Permiten la monitorización durante períodos prolongados, dado que las baterías actuales tienen una longevidad superior a los 2 años y, hasta la fecha, se han utilizado principalmente en el diagnóstico de pacientes con síncope inexplicado.
Un total de 1393 de 5869 pacientes (24%) evaluados en la fase aguda (3-21 días) tras un IAM tenían una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FE) ≤40%. Tras exclusiones, 297 pacientes (21%) recibieron un MCI dentro de los 11±5 días tras el IAM y fueron seguidos cada 3 meses durante una media de 1.9±0.5 años: edad media 64±11 años, 77% varones, FE 31±7% y 87% en clase funcional I-II de la NYHA. Se registraron bradi ó taquiarritmias predefinidas según criterios establecidos en 137 pacientes (46%); el 86% de los 885 eventos arrítmicos fueron asintomáticos. El MCI documentó:
| Nº pacientes (%) | Asintomáticos | |
| FA con FC >125 lpm | 82 (27%) | 88% de episodios |
| TV no sostenida | 39 (13%) | 92% de episodios |
| TV sostenida | 9 (3%), 1 exitus | 5 pacientes |
| FV | 8 (2.7%), 5 exitus | |
| Bloqueo AV alto grado | 29 (9.8%) | 21 pacientes |
| Bradicardia sinusal | (<30 lpm) 20 (7%) | 16 pacientes |
| Paro sinusal | >5 seg 16 (5%) | 17 pacientes |
Los eventos bradiarrítmicos se repartieron durante todo el seguimiento, mientras que los taquiarrítmicos se concentraron en los 3 primeros meses.
Durante el seguimiento fallecieron 36 pacientes (12%). El análisis multivariado reveló que el bloqueo AV de alto grado fue el predictor más potente de muerte cardíaca (hazard ratio: 6.75; IC95%: 2.55-17.84; p<0.001) y, junto con la bradicardia sinusal, los únicos que alcanzaron significación estadística. De las 11 muertes en los 29 pacientes con bloqueo AV de alto grado, 10 se consideraron cardíacas y su distribución fue similar independientemente de si se había implantado un marcapasos ó DAI, o no.
Los autores concluyen que se documentaron bradiarritmias y taquiarritmias clínicamente relevantes, si bien la mayoría asintomáticas, en un porcentaje sustancial de pacientes con disfunción sistólica tras IAM, siendo el bloqueo AV de alto grado intermitente la arritmia asociada con un mayor riesgo de muerte cardíaca (tras la fibrilación ventricular, evidentemente). Una pregunta importante es: ¿qué papel jugarán entonces los MCI en el post-infarto a partir de ahora?. Dado que el bloqueo AV paroxístico es el predictor de muerte más potente pero no parece que los dispositivos implantados en base a este hallazgo disminuyan la mortalidad, posiblemente los MCI se quedarán solamente (lo cual no es poco) como herramientas de investigación en este contexto. El hecho de que el implante de un marcapasos ó DAI no parezca reducir la mortalidad en estos pacientes sugiere que las bradiarritmias pueden reflejar un mayor grado de afectación estructural, en el cual incluso la estimulación en ventrículo derecho sería potencialmente deletérea, pero no predecir el mecanismo de muerte.
Thomsen PEB, Jons C, Raatikainen MJP, Joergensen RM, Hartikainen J, Virtanen V, Boland J, Anttonen O, Gang UJ, Hoest N, Boersma LVA, Platou ES, Becker D, Messier MD, Huikuri HV; for the Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) Study Group. Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) Study. Circulation 2010;121:1258-1264. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera.
Ignacio Mosquera. Estudio CARISMA: incidencia y valor pronóstico de las arritmias en pacientes con disfunción sistólica post-infarto de miocardio