La terapia de estimulación cardiaca, disponible desde hace décadas, ha contribuído a mejorar la calidad de vida y el pronóstico de millones de personas; actualmente se implantan en torno a un millón de marcapasos/año en todo el mundo (más de 26000 en nuestro país en 2012, según EUCOMED). Sin embargo, estos dispositivos tienen sus limitaciones-complicaciones y la mayor parte de ellas están en relación con los cables de estimulación, que se consideran su componente más “frágil” por la posibilidad de dislocaciones, disfunciones y/o infecciones.
Para disminuir o eliminar estos inconvenientes, en los últimos años se están desarrollando sistemas de estimulación cardíaca sin necesidad de cables. En la actualidad existen dos modelos en los que el generador y los electrodos de estimulación se encuentran dentro de una misma carcasa (marcapasos sin cables y auto-contenido: MSCAC) que se sujeta a la pared del ventrículo derecho mediante una vaina percutánea (introducida por vena femoral) dotada de un sistema de liberación (Nanostim® de St. Jude Medical™ y Micra® de Medtronic™). El estudio LEADLESS es el primero publicado sobre la seguridad y funcionamiento clínico de uno de estos sistemas (Nanostim®).
Se trata de un estudio observacional, prospectivo, no controlado y multicéntrico en el que se siguió durante 90 días a 33 pacientes con indicación establecida de estimulación ventricular monocameral (VVIR) a los que se implantó un MSCAC. El 67% fueron varones, con una edad media de 77±8 años; la indicación principal fue fibrilación auricular permanente con bloqueo AV en dos de cada tres casos. Los principales hallazgos fueron:
- La tasa de éxito en el implante fue de 97%, con una duración media del procedimiento de 28±17 minutos.
- Los valores de amplitud de onda R (8±3 mV), impedancia de estimulación (750±250 ohm) y umbral de estimulación (0.8±0.5 V a 0.4 ms) son comparables a los observados en marcapasos convencionales y, en todos los casos, se mantuvieron estables o mejoraron en los tres primeros meses post-implante.
- La supervivencia sin complicaciones fue del 94%. Hubo un taponamiento cardíaco durante la recolocación del MSCAC y un implante inadvertido del dispositivo en ventrículo izquierdo a través de un foramen oval permeable (que se pudo recuperar e implantar correctamente en ápex del ventrículo derecho).
- El 9% de pacientes reingresaron en los primeros tres meses pero en ningún caso el motivo de ingreso estuvo relacionado con el MSCAC.
Los autores concluyen que un MSCAC parece posible y seguro, de tal manera que la ausencia de cables endovenosos y de generador subcutáneo podría ser el paradigma en un futuro próximo. No obstante, cabe señalar ciertos aspectos:
- – La experiencia en humanos publicada hasta la fecha es escasa y no existen ensayos clínicos que comparen un MSCAC con un marcapasos convencional con cables endovenosos.
- – Los MSCAC actuales sólo permiten la estimulación VVIR.
- – La duración estimada de la batería (8 años con estimulación del 100%) es algo menor que con los sistemas convencionales. Aunque vienen dotados de un sistema de extracción percutáneo, no está claro si los MSCAC fuertemente adheridos a la pared ventricular tras años de funcionamiento podrán ser retirados de manera no invasiva; en caso de no ser posible, ¿cuántas unidades de MSCAC puede admitir un ventrículo derecho sin que aparezcan alteraciones de su funcionamiento?.
- – El seguimiento en el presente estudio es manifiestamente corto para un dispositivo que se pretende esté varios años implantado. Es posible que existan complicaciones específicas del MSCAC que todavía no hayan sido descritas (migración, proarritmia, etc)
Referencias:
Reddy VY, Knops RE, Sperzel J, Miller MA, Petru J, Simon J, Sediva L, de Groot JR, Tjong FVY, Jacobson P, Ostrosff A, Dukkipati SR, Koruth JS, Wilde AAM, Kautzner J, Neuzil P. Permanent leadless cardiac pacing. Results of the LEADLESS trial. Circulation 2014;129:1466-1471. [Pub Med] [Texto completo]
Autor:
Ignacio Mosquera