Los Corticoides transplacentarios no parecen eficaces en el bloqueo AV fetal avanzado

El bloqueo aurículo-ventricular (BAV) avanzado aislado (esto es, en ausencia de cardiopatía estructural) en el feto es un problema raro, que afecta a 1:15000 recién nacidos, pero potencialmente letal. Se sabe que existe una fuerte relación con la presencia en sangre fetal de autoanticuerpos maternos, por lo que se supone que su mecanismo más habitual es el inmunológico-inflamatorio. En base a ello se han utilizado corticosteroides fluorados administrados a la madre con la intención de revertir el proceso. Actualmente, los criterios para decidir su utilización y sus efectos son desconocidos; por otro lado, la administración de corticoides al feto puede tener efectos indeseados graves. El objetivo de este trabajo fue estudiar los factores de mal pronóstico en el BAV avanzado fetal y la influencia del tratamiento materno con esteroides sobre el pronóstico.

Se estudiaron 175 fetos diagnosticados de BAV de segundo o tercer grado entre los años 2000 y 2007 e incluídos retrospectivamente en un registro internacional impulsado por el Fetal Working Group of the European Association of Pediatric Cardiology. La mitad de las madres tenían alguna conectivopatía y en el 80% de los embarazos se detectaron anticuerpos anti-Ro/SSA en sangre materna. El BAV fue de 2º grado (9%) y completo en el resto; la frecuencia cardíaca media fue 60 lpm y el 21% la tenían <50 lpm. El 9% tenían hidrops fetal. El 38% de los casos fueron tratados con corticosteroides fluorados (dexametasona o betametasona) transplacentarios durante una mediana de 10 semanas (1–21 semanas); la edad gestacional en el momento del diagnóstico fue la única diferencia entre los tratados con esteroides y los que no los recibieron (23.4±2.9 vs 24.9±4.9 semanas; p=0.02). En algunos centros no se trató a ningún paciente, mientras que en otros se trató a casi todos.
El 91% de los fetos nacieron vivos y la supervivencia durante el periodo neonatal fue del 93%, independientemente del grado de BAV, del tratamiento y de la presencia o no de anticuerpos anti-Ro/SSA; tampoco se encontró ningún efecto del tratamiento esteroideo en el subgrupo de fetos expuestos a autoanticuerpos maternos. Las variables que se asociaron con una mayor mortalidad fueron la edad gestacional en el momento del diagnóstico <20 semanas, una frecuencia cardíaca <50 lpm y la presencia de disfunción ventricular izquierda o hidrops fetal. La presencia de ≥1 de estas variables se asoció con un aumento de la mortalidad intraútero en un factor de 10 y de la mortalidad neonatal en un factor de 6, independientemente del tratamiento. Dos tercios de los supervivientes tenían un marcapasos implantado al año de edad; 8 niños desarrollaron miocardiopatía. En el grupo tratado con esteroides hubo un 6% de efectos secundarios (oligoamnios, retraso del crecimiento intrauterino, cierre del ductus arterioso).
Se puede concluir que estos hallazgos, con todas las limitaciones inherentes a un registro retrospectivo, no apoyan el uso universal de corticosteroides transplacentarios en el BAV fetal avanzado, ni siquiera en aquellos fetos aparentemente más afectados. Por otro lado, parece claro que no existe ningún consenso sobre cuando emplearlos. Aunque sería deseable la realización de un ensayo clínico, es difícil que se pueda llevar a cabo en una patología tan infrecuente. 
Referencia: Eliasson H, Sonesson SE, Sharland G, Granath F, Simpson JM, Carvalho JS, Jicinska H, Tomek V, Dangel J, Zielinsky P, Respondek-Liberska M, Freund FW, Mellander M, Bartrons J, Gardiner HM; for the Fetal Working Group of the European Association of Pediatric Cardiology. Isolated atrioventricular block in the fetus: a retrospective, multinational, multicenter study of 175 patients. Circulation 2011;124:1919-1926. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Los Corticoides transplacentarios no parecen eficaces en el bloqueo AV fetal avanzado