Evitar el empleo «OFF LABEL» del nuevo anticoagulante Dabigatran

Este nuevo anticoagulante tiene una serie de características que lo hacen atractivo como alternativa a la anticoagulación oral con los anti-vitamina K, como su dosis más estable, menos interacciones y su empleo sin necesidad de monitorización. No obstante, su eficacia y seguridad en otros contextos clínicos como la anticoagulación en los portadores de prótesis mecánicas no ha sido demostrada hasta el momento.

Se han reportado en JACC¹ recientemente dos casos de trombosis protésicas en pacientes en los que se había cambiado la anticoagulación de Warfarina por Dabigatrán.

El primer caso reportado era el de una paciente de 51 años, con una prótesis mecánica en posición Aórtica de 8 años de evolución, que había modificado su anticoagulación oral pasando de Warfarina a Dabigatrán a dosis de 150 mg/12h. La paciente no presentaba FA. Al mes del cambio empeora clínicamente con disnea de esfuerzo progresiva, y un mes después fue sometida a cirugía urgente en situación de shock cardiogénico. En la exploración quirúrgica se evidenciaron múltiples trombos sin evidencia de formación de pannus. El Tiempo de Tromboplastina Parcialmente activado (TTPa) previo a la cirugía a pesar de la dosis alta de Dabigatrán era de 27segundos.

El otro caso se trata de una paciente de 59 años con una prótesis en posición mitral, de 5 años de evolución que mostró, también en ritmo sinusal, empeoramiento progresivo de clase funcional después de 4 semanas de la modificación de su tratamiento anticoagulante, también por Dabigatran 150/12h. A los tres meses del cambio es diagnosticada de trombosis protésica, demostrada en la cirugía subsiguiente. Esta paciente presentaba un TTPa de 54 segundos.

Ambos pacientes llevaban años anticoagulados con Warfarina sin problemas trombóticos; los autores señalan que a pesar de que no se puede establecer una relación causal con certeza, la relación temporal entre el cambio de tratamiento y la aparición de la clínica es altamente sugestiva.

También es de reseñar que en el primer caso no se consiguió una adecuada anticoagulación según los niveles observados de TTPa, mientras que en el segundo caso se produjo la trombosis a pesar de niveles aparentemente terapéuticos de TTPa.

Estos casos reportados ponen de manifiesto los riesgos del empleo fuera de indicación de nuevas medicaciones, como son los nuevos anticoagulantes orales. Estas medicaciones tienen expectativas prometedoras para su uso dentro de este contexto, en los portadores de prótesis mecánicas, pero actualmente no se disponen de datos acerca de su dosis adecuada, de su eficacia, ni de su seguridad, en este tipo de pacientes. Estas cuestiones deben ser en mi opinión evidenciadas en el seno de los ensayos clínicos bien diseñados para esta indicación especifica.

En estos momentos está en desarrollo un estudio, el RE-ALIGN, que es un estudio en fase 2 para investigar la dosis de Dabigatrán en pacientes portadores de protesis mecánicas, evaluando dosis entre 150-330mg/12h ajustándose según la funcion renal y los resultados del test “Hemoclot”.

Por tanto, a la espera de nueva evidencia científica, el empleo de Dabigatrán debería restringirse a las indicaciones para las cuales tiene su uso aprobado, como la Fibrilacion Auricular no Valvular y la enfermedad tromboembólica venosa.  [Artículo en JACC]

Autor: Dr Pablo Piñón Esteban. Servicio de Cardiologia. Complejo Hospitalario Universitario de la Coruña.

Referencia: 

1.- Price J, Hynes M, Labinaz M et al. Mechanical valve thrombosis with dabigatran. J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.06.039.