| ASSENT- 4 PCI. Lancet 2006;367:569-578. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | El intervencionismo coronario percutáneo primario (ICP) es mejor que la fibrinolisis (FBL) cuando se administra precozmente tras el inicio de los síntomas de un infarto agudo de miocardio (IAM) por un equipo con experiencia. Las guías recomiendan su realización si el retraso es menor de 90 minutos desde la atención, en las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas. No es fácil alcanzar este objetivo temporal en la práctica real, y se ha comunicado una media de retraso de 3 horas desde la llegada al primer hospital hasta el inflado del balón en el hospital terciario. La FBL en las 2-3 primeras horas desde el inicio del cuadro tiene el mismo efecto en la superviviencia que el ICP y el gran beneficio de la reperfusión se obtiene en esta ventana de tiempo precoz. Además el hecho de que los resultados de el ICP primario son mejores cuando el procedimiento se realiza sobre un vaso abierto, proporciona la justificación para el ICP facilitado. El ICP facilitado con FBL, con inhibidores de IIb/IIIa o ambos se ha estudiado previamente, pero con un número reducido de pacientes y sin evidenciar claro beneficio. El propósito del estudio es determinar si el ICP facilitado con FBL es mejor que el ICP estándar en pacientes con IAM extensos. |
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| Tipo | Es un estudio prospectivo, multicentrico (24 paises), con asignamiento aleatorizado y abierto, es decir no es ciego, de forma que tanto el paciente como el médico conocían el tratamiento. Se utilizaron tres localizaciones: hospitales terciarios, hospitales sin disponibilidad de ICP y ambulancias con posibilidad de fibrinolisis. | ||||||||
| Población | Hombres o mujeres mayores de 18 años, con inicio de los síntomas menos de 6 horas antes de la randomización, de acuerdo en relizar ICP, con elevación total de segmento ST >=0,6 mV a través de múltiples derivaciones o, para infartos inferiores, desviaciones del segmento ST mayores de 0,6 mV que proporcionan elevaciones de 0,4 mV ó más en las derivaciones II, III y aVF, o BRIHH de nueva aparición con desviación concordante del ST de 0,1 mV ó más. | ||||||||
| Exclusiones | Los criterios de exclusión fueron: llegada esperada a la sala de hemodinámica antes de 1 hora ó más de 3 horas después de la randomización, problemas anticipados con el acceso vascular y contraindicaciones habituales de fibrinolisis. | ||||||||
| Definiciones | Shock cardiogénico: 1) TAs <90mmHg durante al menos 30 minutos (o necesidad de medidas de soporte para mantener la TAs>90mmHg) en la presencia de una FC>60 lpm y en asociación con signos de hipoperfusión (frialdad de miembros, volumen de diuresis <30ml/h o confusión mental o ambos) ó 2) Índice cardíaco <2,2 L/min/m2 en presencia de una presión pulmonar enclavada >15mmHg. Insuficiencia cardíaca: si cumple al menos uno de los siguientes, requiriendo tratamiento diurético: 1) edema pulmonar o congestión en la Rx tórax sin sospecha de una causa no cardíaca; 2) Crepitantes más del 1/3 basal pulmonar (Killip >=2); 3) Presión capilar enclavada>25mmHg; 4) Disnea con una pO2 < 80mmHg o una SO2 < 90% sin oxígeno suplementyario en ausencia de patología pulmonar conocida. Reinfarto en las primeras 18 horas: síntomas recurrentes de isquemia en reposo acompañados de una nueva o recurrente elevacióndel ST de 0,1 mV ó más en al menos dos derivaciones contiguas, durando al menos 30 minutos. Reinfarto después ed 18 horas: nuevas ondas Q en dos o más derivaciones o un mayor incremento en las concentraciones de CPK-MB, troponina o CPK total por encima del límite supeior de la normalidad y mayores que el valor previo. Sangrado no cerebral mayor: aquél que requiere transfusión, intervención o ambos por inestabilidad hemodinámica. |
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| Tratamiento común | 150-325mg de AAS, bolo único intravenoso de HNF (70 U/Kg sin una dosis máxima en el grupo de ICP primario y 60 U/Kg con dosis máxima de 4000 U en el de ICP facilitada). Se podía dar un bolo adicional de HNF durante el procedimiento para obtener un TCA de 350-400 s en el grupo de ICP primario (250-300 s si se usaban anti IIb/IIIa) o 300-350 en el grupo de ICP facilitado. El grupo de ICP primario se utilizaron los anti IIb/IIIa a discreción del operador, pero su uso fue prohibido en el grupo de ICP facilitado, salvo en casos de rescate (gran trombo residual con no o subóptima recanalización de la arteria responable del infarto (ARI)). Si se implantaba stent se administraba dosis de carga de Clopidogrel (300mg) y posteriormente 75 mg al día. El resto del tratamiento fue a discreción del operador. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Se realizaron 2 grupos de tratamiento: Grupo 1: ICP primario, Grupo 2: ICP facilitada con dosis completa de fibrinolíticos (dosis ajustada al peso de TNK: 30 mg si su peso era <60 Kg, 35 mg si era 60-69 kg, 40 mg si era 70-79 kg, 45 mg si era 80-89 kg, y 50 mg si era 90 kg o más). | ||||||||
| Objetivo primario | Combinación de muerte, insuficiencia cardíaca congestiva o shock en los primeros 90 días tras la randomización. | ||||||||
| Objetivos secundarios | Muerte, ICC o shock a los 30 días, shock o ICC a los 90 días, los componentes individuales del endpoint primario a dIferentes tiempos, re-IAM, revascularización del vaso responsable, rehospitalización, NT-proBNP y flujo TIMI antes y después de ICP. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Se tenía pensado incluir a 4000 pacientes, pero el estudio fue prematuramente suspendido cuando se llevaban reclutados 1667 por un incremento inaceptable en la mortalidad intrahospitalaria del grupo de ICP facilitado. | ||||||||
| Financiación | El estudio fue patrocinado por Boehringer-Ingelheim y Genentech. | ||||||||
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 2) ICP PRIMARIO | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 829 | 838 | |||
| Mujer | 193 | 23,3% | 189 | 22,6% | NS |
| > 75 años | 98 | 11,8% | 106 | 12,6% | NS |
| Clase Killip | |||||
| I | 753 | 90,8% | 773 | 92,2% | NS |
| II/III | 66 | 8,0% | 53 | 6,3% | NS |
| IV | 10 | 1,2% | 8 | 1,0% | NS |
| ICC a la randomización | 42 | 5,1% | 41 | 4,9% | NS |
| Localización del IAM | |||||
| Anterior | 403 | 48,6% | 389 | 46,4% | NS |
| Inferior | 418 | 50,4% | 429 | 51,2% | NS |
| Otra | 7 | 0,8% | 19 | 2,3% | NS |
| Infarto previo | 108 | 13,0% | 90 | 10,7% | NS |
| ICC previa | 7 | 0,8% | 13 | 1,6% | NS |
| ICP previo | 70 | 8,4% | 68 | 8,1% | NS |
| CABG previo | 18 | 2,2% | 16 | 1,9% | NS |
| HTA | 391 | 47,2% | 391 | 46,7% | NS |
| DM | 144 | 17,4% | 131 | 15,6% | NS |
| media (DS) | media (DS) | ||||
| Edad (años): | 61(12,1) | 60(12) | NS | ||
| Peso(Kg) | 77,9(14,7) | 77,7(14,9) | NS | ||
| Altura(cm) | 170,3(8,2) | 169,8(8,4) | NS | ||
| Frecuencia cardíaca (lpm) | 74,3(16,9) | 76,1(17,1) | NS | ||
| TAs (mmHg) | 133,7(24,2) | 133,7(22,2) | NS | ||
| Tratamientos antes, durante y después del cateterismo | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 2) ICP PRIMARIO | |||
| n | % | n | % | p | |
| Antes del cateterismo | |||||
| TNK | 818 | 98% | 0 | 0% | |
| bolo HNF | 767 | 92% | 784 | 94% | 0,3516 |
| Inhibidores IIb/IIIa | 2 | 0,2% | 25 | 3% | <0,0001 |
| Durante el cateterismo | |||||
| Inhibidores IIb/IIIa | 78 | 9% | 417 | 50% | <0,0001 |
| Abciximab | 49 | 63% | 272 | 65% | |
| Eptifibatide | 10 | 13,0% | 32 | 8% | |
| Tirofiban | 19 | 24% | 113 | 27% | |
| Clopidogrel o ticlopidina | 517 | 62% | 526 | 63% | 0,9185 |
| HNF adicional | 551 | 66% | 579 | 69% | 0,2413 |
| Después del cateterismo | |||||
| Clopidogrel o ticlopidina | 716 | 85% | 754 | 90% | 0,0405 |
| Anticoagulantes orales | 61 | 7% | 63 | 8% | 0,926 |
| HBPM | 392 | 46,8% | 398 | 47,5% | 0,9999 |
| Fibrinolíticos diferentes al estudio | 7 | 1% | 15 | 2% | 0,1314 |
| HNF adicional | 409 | 49% | 381 | 45% | 0,1039 |
| Inhibidores IIb/IIIa | 108 | 12,9% | 414 | 49,4% | <0,0001 |
| Diuréticos vo | 154 | 18% | 112 | 13% | 0,0031 |
| Diuréticos iv | 160 | 19% | 139 | 17% | 0,1093 |
| Betabloqueantes | 676 | 80,7% | 701 | 83,7% | 0,4476 |
| IECAs | 602 | 72% | 628 | 75% | 0,4146 |
| ARAII | 41 | 5% | 30 | 4% | 0,1817 |
| Estatinas | 696 | 83,1% | 741 | 88,4% | 0,035 |
| Inotrópicos positivos | 92 | 11% | 87 | 10% | 0,5792 |
| Datos angiográficos | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 2) ICP PRIMARIO | |||
| n | % | n | % | p | |
| Antes de ICP | <0,0001 | ||||
| TIMI 0 | 196 | 23,4% | 512 | 61% | |
| TIMI 1 | 83 | 10% | 70 | 8% | |
| TIMI 2 | 172 | 20,5% | 107 | 12,8% | |
| TIMI 3 | 353 | 42,1% | 124 | 15% | |
| No medido | 8 | 1% | 8 | 1% | |
| Después de ICP | 0,0471 | ||||
| TIMI 0 | 15 | 2% | 13 | 2% | |
| TIMI 1 | 15 | 2% | 4 | 1,0% | |
| TIMI 2 | 55 | 8,0% | 68 | 9,0% | |
| TIMI 3 | 631 | 88% | 677 | 89% | |
| No medido | 3 | 0,4% | 1 | 0,1% | |
| Objetivo Primario: Muerte, insuficiencia cardíaca congestiva o shock a los 90 dias | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 3) ICP PRIMARIO | |||||||
| n= 823 | % | n= 831 | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| Objetivo primario | 151 | 18,2% | 110 | 13,1% | 0,0045 | 20 | 5,1% | 1,39 | 38,8% |
| Muerte de cualquier causa | 55 | 7% | 41 | 5% | 0,1412 | 57 | 1,7% | 1,36 | 35,6% |
| ICC | 97 | 12% | 75 | 9% | 0,064 | 36 | 2,8% | 1,31 | 30,7% |
| Shock | 51 | 6% | 39 | 5% | 0,1933 | 67 | 1,5% | 1,32 | 32,2% |
| Reinfarto | 49 | 6% | 30 | 4% | 0,0279 | 43 | 2,3% | 1,65 | 65,1% |
| Repetición de revascularización del vaso responsable | 53 | 6% | 28 | 3% | 0,0041 | 33 | 3,1% | 1,91 | 91,3% |
| Rehospitalización por ICC | 15 | 2% | 11 | 1% | 0,4356 | 201 | 0,5% | 1,38 | 37,8% |
| Rehospitalización por shock | 0 | 0% | 1 | 0,12% | 0,9999 | 838 | -0,1% | 0,00 | -100,0% |
| Rehospitalización otra causa CV | 83 | 10% | 90 | 11% | 0,6878 | 137 | -0,7% | 0,93 | -6,8% |
| Ictus y complicaciones hemorrágicas extracraneales a los 90 días | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 2) ICP PRIMARIO | |||
| n | % | n | % | p | |
| Ictus intrahospitalario | |||||
| Hemorragia intracraneal | 8 | 1% | 0 | 0,0037 | |
| Ictus isquémico | 5 | 0,6% | 0 | 0,0302 | |
| Ictus inclasificado | 2 | 0% | 0 | 0,2472 | |
| Total | 15 | 2% | 0 | <,0001 | |
| Ictus después del alta | |||||
| Hemorragia intracraneal | 1 | 0,1% | 1 | 0,1% | 0,9999 |
| Ictus isquémico | 4 | 0,5% | 0 | 0,0602 | |
| Ictus inclasificado | 2 | 0,2% | 0 | 0,2466 | |
| Complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias | |||||
| Mayor | 46 | 5,6% | 37 | 4,4% | 0,3118 |
| Menor | 210 | 25,3% | 159 | 19,0% | 0,0021 |
| Transfusiones sanguíneas | 48 | 6,2% | 33 | 4,2% | 0,0873 |
| Causas de muerte | ||||
|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 2) ICP PRIMARIO | ||
| n=55 | n=40 | |||
| Reinfarto | 4 | 4 | ||
| Shock cardiogénico | 22 | 17 | ||
| Arritmia o muerte súbita | 1 | 3 | ||
| Asistolia o parada | 6 | 5 | ||
| Ruptura cardiaca o disociación | 8 | 5 | ||
| Ictus o hemorragia intracraneal | 8 | 0 | ||
| Otro evento cardíaco | 1 | 3 | ||
| Otro evento no cardíaco | 5 | 3 | ||
| End point primario según subgrupos | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) ICP FACILITADO | 2) ICP PRIMARIO | ||||
| n | % | n | % | RR | IC 95% | |
| Primer contacto médico | ||||||
| Hospital terciario (n=373/362) | 67 | 18 | 40 | 11 | 1,63 | 1,13-2,34 |
| Hospital sin hemodinámica (n=435/454) | 84,0 | 19,3 | 70 | 15,4 | 1,25 | 0,94-1,67 |
| Ambulancia (n=161/165) | 31,0 | 19,3 | 23 | 13,9 | 1,38 | 0,84-2,26 |
| Colocación de stent | ||||||
| Sí (n=655/700) | 113 | 17,3 | 78 | 11,1 | 1,55 | 1,18-2,02 |
| No (n=150/118) | 36 | 24 | 32 | 27,1 | 0,89 | 0,59-1,33 |
Discusión
Los hallazgos de este estudio indican que dar una dosis completa de TNK de 1 a 3 horas antes del ICP primario se asocia a una peor evolución que el ICP primario solo. Estos hallazgos fueron evidentes a pesar de que los pacientes del brazo de TNK tenían una mayor incidencia de arteria responsable abierta en el momento del procedimiento. Los resultados subóptimos en este grupo podrían ser explicados por un subóptimo tratamiento antitrombótico: ausencia de infusión de HNF tras el bolo iv, ausencia de una dosis de carga de clopidogrel y prohibición de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, pueden haber contribuido a una frecuencia de arterias responsables abiertas menor de la esperada y a un exceso de complicaciones trombóticas tempranas, disminuyendo así el beneficio de la reperfusión precoz con TNK.
Los autores destacan la interacción significativa entre el tratamiento fibrinolítico y la colocación de stents, ya que, la colocación de estos dispositivos en un ambiente postfibrinolítico-protrombótico, especialmente en ausencia de un tratamiento antitrombótico adyuvante adecuado puede causar complicaciones trombóticas tempranas.
El retraso en el tratamiento podría proporcionar una explicación a los inesperados resultados. Primero, la mediana de tiempo entre el bolo de TNK y el ICP fue sólo de 104 minutos. Asumiendo un retraso de 30-45 minutos entre la inyección y la recanalización del vaso, el tiempo ganado para la reperfusión fue probablemente corto en muchos pacientes. Segundo, el bolo de TNK fue administrado una mediana de 2,6 horas después del inicio de los síntomas; por lo tanto, la mayoría de los pacientes recibieron el fibrinolítico pasadas 2 horas desde el inicio de la clínica atenuandose así el beneficio de una recanalización temprana del vaso responsable, incluso en ausencia de complicaciones trombóticas o isquémicas. La reducida mortalidad de los pacientes en ambulancia y la mayor mortalidad de los pacientes reclutados en centros terciarios puede ser explicada por los retrasos en el tratamiento antes comentados. La mayor y esperada frecuencia de ictus en el grupo de ICP facilitado también ha contribuido a los resultados adversos, siendo la causa de 8 de las 55 muertes en este grupo en el periodo de estudio. Finalmente los resultados del mismo pueden haberse debido en parte al azar.
Este estudio presenta varias limitaciones. La más importante es que se trata de un estudio abierto, aunque los endpoints mayores fueron adjudicados por un comité ciego al tratamiento administrado. Otra limitación es que la tasa de flujo TIMI fue comunicada por los investigadores.
En conclusión, los autores no pueden recomendar una estrategia de ICP primario precedida del empleo de una dosis completa de TNK con el tratamiento antitrombótico adyuvante empleado en este estudio. Este régimen puede ser incluso dañino. Si esta estrategia pudiese ser beneficiosa con una dosis de carga de clopidogrel, con mejor coterapia antitrombótica, en pacientes tratados más precozmente y con mayor retraso al ICP o con un uso más selectivo del ICP, es desconocida y debería ser estudiada.
Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 23/02/2006
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